Informatie

Welke immunosuppressie wordt veroorzaakt door langdurig gebruik van deze antibiotica bij onbehandelde coeliakie?

Welke immunosuppressie wordt veroorzaakt door langdurig gebruik van deze antibiotica bij onbehandelde coeliakie?


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Deze antibiotica omvatten:

  1. amoxicilline + acidum clavulanicum (bèta-lactam, remt celwandsynthese, breed spectrum, 3e gen aminopenicilline) / laatste deel voorkomt de resistentie
  2. ceftriaxon (3e gen cefalosporine, remt celwandsynthese, breed spectrum)
  3. claritromycine (macrolide, remt eiwitsynthese door binding aan ribosomale subeenheid S50)

jarenlang regelmatig gebruikt voor cyclische middenoorontstekingen tijdens de kinderjaren - in de leeftijd van 2-10 voor een patiënt met onbehandelde coeliakie.

Ik denk aan wat voor soort immunosuppressie kan dit leiden. Ik denk dat het grotendeels overwonnen is door onderdrukking van het adaptieve immuunsysteem. Weinig verlaagde aangeboren immuniteit ook verlaagd.

Ik ben vooral geïnteresseerd in de antigeenpresenterende cellen (meestal dendritische cellen) en hun functie bij immuungecompromitteerde patiënten van de antibiotica.

Er kunnen andere factoren zijn die ik niet heb genoemd die verband houden met dit soort immunosuppressie. Voel je vrij om voor te stellen.

Hoe kunnen dendritische cellen werken bij patiënten met immunosuppressie?

U kunt elke combinatie van gevallen aannemen voor de drie antibiotica: 8 mogelijke gevallen. Bijvoorbeeld,

  • (1) en (2) hoge antibioticaresistentie, en alleen vatbaar voor (3)
  • Hoge antibioticaresistentie tegen (1)-(3)

Mogelijke gevallen die eraan herinneren

  • deze immunosuppressie kan deze herinneren: immuunreconstitutiesyndroom zoals bij HIV, maar milder

Een mogelijkheid is dat deze antibiotica je normale darmbacteriën kunnen verstoren. Aangezien uw darm het oppervlak van een tennisbaan heeft en doorgaans bedekt is met symbiotische microben, kunnen antimicrobiële therapieën de populatiedynamiek van uw darmecosysteem drastisch veranderen. Je zou je kunnen voorstellen dat het immuunsysteem van de darm in homeostase is met deze darmmicroben, en als ze allemaal in één keer afsterven omdat je een soort 'cilline' gebruikt, kan je immuunsysteem lijden door een gebrek aan stimulatie. Minder immuuncytokinen die door uw darmimmuuncellen in uw bloed worden afgegeven => systemische vermindering van de immuunfunctie.

Andere mogelijkheden kunnen zijn: het medicijn past gewoon willekeurig op een slechte plek op een belangrijk immuuneiwit; het medicijn richt zich op bacterieel gerelateerde genen in het mitochondriale genoom en verstoort het metabolisme van de immuuncellen; het medicijn verstoort je vermogen om voedingsstoffen te absorberen die nodig zijn voor de immuunfunctie ... de lijst met mogelijke mechanismen is ongetwijfeld lang.


Bilophila

Overzicht

de geslachten Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, en Fusobacterium verantwoordelijk voor de meeste infecties veroorzaakt door anaërobe gramnegatieve staafjes. Bilophila en Sutterella veroorzaken ook infecties bij de mens, hoewel ze in de klinische praktijk minder vaak voorkomen. Deze obligaat anaërobe gramnegatieve bacteriën koloniseren de orofarynx, het maagdarmkanaal en het urogenitale kanaal van de mens. Verschillende soorten van sommige van deze geslachten zijn nuttige symbiotische bacteriën, die het metabolisme van de gastheer vergemakkelijken en de immuunrespons gunstig vormgeven. Veel van deze microben handelen echter opportunistisch en veroorzaken infecties wanneer ze toegang krijgen tot anderszins steriele weefsels. De gram-negatieve anaërobe staafjes hebben een voorkeur voor abcesvorming, waarbij de meest voorkomende plaatsen de orofarynx, de buikholte, de longen en de vrouwelijke geslachtsorganen zijn. Deze bacteriesoorten vormen ook een klinische uitdaging omdat ze vaak resistent zijn tegen veelgebruikte antibiotica. Onlangs zijn enkele soorten uit de Fusobacterium, Bilophila, en Sutterella geslachten zijn in verband gebracht met ofwel inflammatoire darmziekte of darmkanker, hoewel de oorzakelijke rollen nog stevig moeten worden vastgesteld.


Etiologie

De huid dient als een beschermende barrière die voorkomt dat de normale huidflora en andere microbiële pathogenen het onderhuidse weefsel en het lymfestelsel bereiken. Wanneer er een breuk in de huid optreedt, kunnen de normale huidflora en andere bacteriën de dermis en het onderhuidse weefsel binnendringen. De introductie van deze bacteriën onder het huidoppervlak kan leiden tot een acute oppervlakkige infectie die de diepe dermis en het onderhuidse weefsel aantast, waardoor cellulitis ontstaat. Cellulitis is meestal het gevolg van infectie met groep Aꂾta-hemolytische streptokokken (d.w.z. Streptococcus pyogenes).[3]

Risicofactoren voor cellulitis zijn onder meer elke boosdoener die een afbraak van de huidbarrière zou kunnen veroorzaken, zoals huidletsel, chirurgische incisies, intraveneuze puncties, kloven tussen de tenen, insectenbeten, dierenbeten, en andere huidinfecties.[4] Patiënten met comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, veneuze insufficiëntie, perifere arteriële ziekte en lymfoedeem lopen een hoger risico om cellulitis te ontwikkelen.[5]


Conclusies: antibiotica of probiotica als AD-therapieën?

Zoals hierboven beschreven, kan verandering van de darmmicrobiota veranderingen in hersenactiviteit induceren, wat de mogelijkheid van therapeutische manipulatie van het microbioom bij AD en andere neurologische aandoeningen verhoogt (Fig. 1). De mogelijkheid van een therapeutische of preventieve interventie met antibiotica bij AD is intrigerend vanwege de kostenvoordelen van dergelijke behandelingen, die relatief goedkoop kunnen zijn en kunnen worden gecombineerd met een specifiek dieetregime met probiotica om synergetisch te werken. Dit onderzoeksgebied is momenteel volop in ontwikkeling, maar therapeutische toepassingen zijn nog ver weg. Of een therapeutische manipulatie van de darmmicrobiota bij AD kan worden bereikt met behulp van antibiotica of probiotica is nog steeds niet bekend. De werking van antibiotica bij AD kan breed en zelfs tegengesteld zijn, afhankelijk van het type antibioticum (Tabel 1) en van de specifieke rol van het microbioom in de pathogenese van AD.

Schematische weergave van de rol van de microbiota-darm-hersenas bij de ziekte van Alzheimer. Goede bacteriën-probiotica zijn in staat om de spijsverterings-pH te stabiliseren, ontstekingen te verminderen en neuroprotectieve moleculen te verhogen, zoals van de hersenen afgeleide neurotrofe factor (BDNF). Deze effecten leiden tot verbeterde cognitie en verminderde Aβ-plaquevorming in AD-diermodellen. Daarentegen kan een verminderde microbiota-dysbiose neuro-inflammatie veroorzaken en de expressie van de BDNF- en NMDA-receptor verminderen, wat leidt tot cognitieve stoornissen, stemmingsstoornissen en hogere niveaus van Aβ.42. Antibiotica, door de samenstelling van de darmflora te beïnvloeden, interageren met dit circuit en produceren verschillende effecten, afhankelijk van hun microbioomdoel

Zoals uit de genoemde onderzoeken naar voren kwam, kan het gebruik van antibiotica tegen de darmmicrobiota die specifiek verband houden met AD nuttig zijn. De eliminatie van chronische infecties veroorzaakt door: H. pylori of HSV1-virus kan voordelen bieden voor ziektepreventie, maar ook positieve effecten op cognitieve functies. Niettemin hebben klinische proeven met antibiotica bij patiënten die al aan AD lijden tot tegenstrijdige resultaten geleid. Als een van de belangrijkste problemen moeten we rekening houden met de multifactoriële aard van de ziekte, die kan worden geassocieerd met een inflammatoire toestand, maar niet uitsluitend. De aanwezigheid van H. pylori infectie kan bijvoorbeeld de uitkomst van een klinisch onderzoek beïnvloeden, aangezien de eliminatie ervan kan leiden tot cognitieve verbeteringen bij getroffen patiënten, maar het kan ineffectief blijken te zijn bij niet-aangetaste patiënten. Bovendien is er altijd een reëel risico op het veroorzaken van dysbiose in een poging een toestand van neuro-inflammatie te verminderen. Veel antibiotica hebben een brede en niet selectieve werking op bepaalde ziekteverwekkers. Daarnaast kunnen andere factoren de samenstelling van de darmflora beïnvloeden. Hiervan is aangetoond dat voeding [113, 114], alcoholgebruik [115], roken [116] en veranderingen in het circadiane ritme [117] de samenstelling van de microbiota beïnvloeden. De negatieve effecten van antibiotica kunnen worden gecontrasteerd door de gelijktijdige behandeling met probiotica. Niettemin is de ontwikkeling van antibiotica met selectieve antimicrobiële werking wenselijk. Een cruciale factor is daarom de identificatie van de darmmicrobiota die met de ziekte is geassocieerd. Op dit moment zijn er geen definitieve gegevens over welke soorten darmmicrobiota zijn veranderd in AD. De toekomst van antibiotica als therapieën bij AD hangt dus af van de voortgang van het onderzoek naar de rol van de darmmicrobiota.

Preklinische studies kunnen zeker helpen om deze vragen te beantwoorden. De manipulatie van kiemvrije dieren met verschillende bacteriestammen die aanwezig zijn in de darmmicrobiota, zou specifieke indicaties kunnen geven over de mogelijke therapeutische doelen die verband houden met AD. Op dat moment kan men denken aan het induceren van modificaties van de darmmicrobiota met het gebruik van pre-, pro- of antibiotica om gunstige effecten te verkrijgen.


2. Host-immuniteitsinteracties met microbiota

Aanvankelijk werden microben alleen gezien als ziekteverwekkers die infectieziekten veroorzaken en verspreiden. Tegenwoordig is het algemeen bekend dat mensen microbiële gemeenschappen herbergen met belangrijke heilzame gezondheidsfuncties. De meeste van deze microben zijn inderdaad commensaal en spelen een belangrijke rol in ons metabolisme, het bemiddelen bij de vertering van voedsel en bij de ontwikkeling en polarisatie van immuunresponsen, waardoor wordt voorkomen dat ziekteverwekkers ons lichaam binnendringen [25]. De microbiota, namelijk de microbiële gemeenschappen die door de gastheer worden gehuisvest, overtreffen de menselijke cellen met een factor 10 en coderen voor honderden genen die afwezig zijn in het menselijk genoom [28].

Het menselijke immuunsysteem en de darmflora werken duidelijk op elkaar in op zo'n manier dat de een de ander voor een groot deel vormt. Het immuunsysteem speelt een cruciale rol bij het beschermen van mensen tegen het binnendringen van ziekteverwekkers en bij het handhaven van de zelftolerantie. In het geval van auto-immuniteit leidt de afbraak van fysiologische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het handhaven van tolerantie voor zelf-antigenen er echter toe dat het immuunsysteem de eigen weefsels van het lichaam aanvalt. Er is gesuggereerd dat dysbiose de auto-immuniteit kan beïnvloeden door de balans tussen tolerogene en inflammatoire leden van de microbiota en daarmee de immuunrespons van de gastheer te veranderen.

Het menselijke immuunsysteem heeft verschillende mechanismen ontwikkeld om commensale microben te tolereren en te voorkomen dat pathogenen de gastheer binnendringen [29]. In dit opzicht verhoogt de microbiota de epitheliale barrièrefunctie door de productie van verschillende metabolieten, zoals vetzuren met een korte keten (SCFA's) en slijm. De microbiota bevordert ook de productie van antimicrobiële moleculen zoals regenererend van eilandjes afgeleid eiwit III (REGIII)-γ en REGIII-β door epitheelcellen in de darm [29]. Onderzoekers melden dat kiemvrije muizen en muizen behandeld met breedspectrumantimicrobiële middelen een verminderde proliferatie van darmepitheelcellen (IEC's) en ook een lagere productie van antimicrobiële peptiden lieten zien [30,31]. Bovendien zorgt deze relatie met de microbiota van de gastheer ook voor het tot stand brengen van immuunhomeostase, zodat het immuunsysteem van de gastheer de commensale microben niet aanvalt. Patroonherkenningsreceptoren (PRR's), waaronder TLR's, gelokaliseerd op IEC's en ook op antigeenpresenterende cellen (APC's) op het grensvlak tussen de gastheer en microbiota, herkennen en integreren signalen van microbiële geassocieerde motieven en reguleren de darmbarrièrefunctie en immuunresponsen [23] ]. De ontstekingsreactie veroorzaakt door TLR-signalering kan verder worden gecontroleerd door intracellulaire regulatoren, die TLR-signaleringsroutes kunnen remmen, of door de productie van ontstekingsremmende cytokinen die ook worden gemoduleerd door de microbiota [29]. Bovendien hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat verschillende functies van macrofagen, dendritische cellen en neutrofielen, die een essentieel onderdeel vormen van het aangeboren immuunsysteem, worden gemoduleerd door de microbiota [32,33]. Bovendien lijken de darmmicrobiota een cruciale rol te spelen bij het differentiëren van een tweede type Natural Killer (NK)-cellen (IL-22 + NKp46 + ) die behoort tot de groep van aangeboren lymfoïde cellen (ILC's) met een belangrijke rol bij het reguleren van homeostase. en ontsteking [34].

Andere studies ondersteunen ook een rol van de darmmicrobiota bij de ontwikkeling en functie van het adaptieve immuunsysteem. Specifieke microbiële groepen zijn bijvoorbeeld geassocieerd met de initiatie van specifieke T-celreacties, Bacteroides fragilis induceert de differentiatie van Treg-cellen, waardoor een ontstekingsremmende immuunrespons wordt bevorderd [35]. Verder, Clostridium spp., behorende tot de clusters IV en XIVa, zijn ook in verband gebracht met de differentiatie van CD4+ T-cellen tot IL-10-producerende Treg-cellen in het darmslijmvlies van kiemvrije muizen, gekoloniseerd met een specifiek bacterieel mengsel van clostridia [36] . Gesegmenteerde filamenteuze bacteriën (SFB) omvatten een groep Gram-positieve Clostridium-gerelateerde bacteriën die immuunresponsen sterk stimuleren. SFB is inderdaad in verband gebracht met een pro-inflammatoire respons, die de differentiatie van meer dan één CD4+ T-cellen in Th17-cellen induceert [37]. SFB medieert een toestand van gecontroleerde ontsteking, die het maagdarmkanaal klaar maakt voor invasie van pathogenen, waardoor de gastheer wordt beschermd tegen acute infecties (bijv. Citrobacter rodentium, een bacteriële ziekteverwekker die dieren aantast en acute darmontsteking veroorzaakt die vergelijkbaar is met enteropathogene Escherichia coli (EPEC) bij mensen) [37]. SFB-kolonisatie kan echter ook leiden tot nadelige gastheereffecten. SFB kan daarom worden beschouwd als voorbeelden van pathogenen, die potentieel pathogene micro-organismen zijn die de inheemse microbiota omvatten, maar die onder bepaalde omstandigheden kunnen bijdragen aan ziekte (veroorzaakt door omgevings- of genetische factoren), mogelijk met verhoogde aantallen of adaptieve mutaties [38,39,40] ,41]. Daarom kunnen de specifieke genetische samenstelling van de gastheer en omgevingsfactoren bijdragen aan het bevorderen of voorkomen van de kolonisatie van bepaalde micro-organismen, waardoor hun aantal en virulentiekenmerken worden beïnvloed, waardoor een pro-inflammatoir of ontstekingsremmend darmmilieu wordt gevormd. CD wordt goed gekarakteriseerd door een opgereguleerde Th1-immuunrespons (verhoogde IFN-γ) en bijgevolg een Th1-gepolariseerde ontsteking, zelfs waargenomen bij patiënten na een GFD. Recente studies hebben gesuggereerd dat de verhoogde expressie van Th1-cytokinen waargenomen bij CD gedeeltelijk het gevolg kan zijn van de microbiota-onbalans en / of de veranderde expressie van PPR's die een rol zouden kunnen spelen bij het verschuiven van de respons naar Th1-type immuniteit [8,42,43] . Menselijke genetica en gastheer-geassocieerde microbiële gemeenschappen zijn onafhankelijk in verband gebracht met een breed scala aan chronische ziekten, waaronder CD. We weten nu dat omgevingsfactoren en gastheergenetica interageren om de acquisitie van microbiota te reguleren en om een ​​gezonde darmmicrobiota-stabiliteit te behouden [44,45]. Op hun beurt lijken deze drie componenten sterk op elkaar in te werken, waardoor de darmintegriteit en de immuundarmhomeostase behouden blijven. De verstoring van de darmintegriteit en verstoring van de homeostase van het immuunsysteem, veroorzaakt door het wijzigen van een of meer van de drie op elkaar inwerkende componenten, kan de ontwikkeling van ziekten zoals CD veroorzaken (Figuur 1) [46].

Voorgesteld model voor pathogenese van coeliakie (CD). Specifieke genetische samenstelling van de gastheer en omgevingsfactoren kunnen de kolonisatie van pathobionten bevorderen en symbionten verminderen, wat leidt tot dysbiose. Dysbiose kan bijdragen aan het verstoren van de immuunhomeostase en darmintegriteit, waardoor het ontstaan ​​van CD wordt bevorderd en de pathogenese verergert.


Wie zal profiteren?

De studie zal ten goede komen aan volwassenen en kinderen met de diagnose coeliakie en glutengerelateerde aandoeningen, en aan degenen die risico lopen op deze aandoeningen. De studie zal de basis leggen voor verder significant onderzoek naar coeliakie.

Bovendien is coeliakie de enige auto-immuunziekte waarvoor de trigger is geïdentificeerd (gluten), dus wetenschappers die werkzaam zijn in verwante gezondheidsgebieden volgen de ontwikkelingen op het gebied van coeliakie op de voet en gebruiken deze om inzicht te krijgen in andere auto-immuunziekten.


Peritonitis voorkomen

Voor geselecteerde mensen met cirrose en ascites kan de arts antibiotica voorschrijven om peritonitis te voorkomen.

Hoewel peritonitis een complicatie van peritoneale dialyse kan zijn, komt het veel minder vaak voor dan vroeger vanwege de verbeterde technologie en zelfzorgtechnieken die tijdens de initiële training worden aangeleerd.

Als u peritoneale dialyse krijgt, kunt u het risico op peritonitis verlagen door deze tips te volgen:

  • Was uw handen grondig, ook de gebieden tussen uw vingers en onder uw vingernagels, voordat u de katheter aanraakt.
  • Draag een mond-/neusmasker tijdens uitwisselingen.
  • Neem de juiste steriele uitwisselingstechniek in acht.
  • Breng elke dag een antibioticumcrème aan op de uitgangsplaats van de katheter.

Meld eventuele besmetting van uw dialysevloeistof of katheter direct aan uw peritoneaaldialyseverpleegkundige. In veel gevallen kan een enkele dosis antibiotica voorkomen dat een besmetting een infectie wordt.

Bronnen

National Health Service (VK): "Peritonitis."

American Association of Nierpatiënten: "Wat zijn de tekenen en symptomen van peritonitis?" "Peritoneale dialyse - veilig en misschien gemakkelijker dan u denkt."


Dringende identificatie en behandeling van sepsis na splenectomie

Dringende boodschap: Asplenische individuen hebben een 2-3 keer hoger aantal ernstige infecties dan de algemene bevolking. Postsplenectomie sepsis moet worden overwogen bij patiënten met een gestoorde miltfunctie die zich presenteren met koorts.

Megan L. Lawson, PA-C en Christina Gardner, DHSc, MBA, PA-C

CASE PRESENTATIE:

Een 45-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met 18 dagen sinuspijn en congestie die niet reageerde op twee antibioticakuren, cefdinir en levofloxacine. Eerdere chirurgische geschiedenis onthulde een splenectomie 20 jaar geleden na een auto-ongeluk. Lichamelijk onderzoek toonde een temperatuur van 100,5°F en een hartslag van 114 BPM. Patiënt zag er goed uit met normale hart- en longonderzoeken. Hij had milde gevoeligheid van de frontale sinus.

INVOERING

Personen met een gestoorde miltfunctie lopen een aanzienlijk risico op ernstige infecties die leiden tot sepsis, waarbij het risico het hoogst is in de eerste 1-2 jaar na de plenectomie, maar levenslang aanhoudt. 1 Huebner en Milota menen dat er een kans is voor kennisverwerving voor eerstelijnszorgverleners, die niet vaak de verwoestende gevolgen van gemiste diagnoses zien. 2

CONDITIE OVERZICHT

De milt is de grootste verzameling lymfoïde weefsel in het lichaam en speelt een belangrijke rol in de immuunfunctie, zowel in termen van aangeboren immuniteit (dwz de natuurlijke, niet-specifieke afweermechanismen van het lichaam) als verworven immuniteit (immuniteit als gevolg van blootstelling aan een agens) .

De immuunfunctie van de milt is voornamelijk om ingekapselde bacteriën uit het lichaam te verwijderen Streptokokken longontsteking, Neisseria meningitidis, en Haemophilus influenzae typ b. 3,4 De milt is ook belangrijk voor het opruimen van intra-erytrocytaire parasieten zoals Babesiose en Plasmodium falciparum (die malaria veroorzaakt). 4

Een andere belangrijke immuunfunctie van de milt is het helpen produceren van IgM, wat belangrijk is voor de initiële verwijdering van organismen uit het lichaam. 3,5 Dientengevolge hebben mensen met asplenie een verminderde respons op polysacharidevaccins en hebben ze vaker boosters nodig dan de algemene bevolking. 5,6 Aspleniepatiënten zijn vatbaarder voor ernstige infecties, met een frequentie die twee tot drie keer hoger ligt dan de algemene bevolking. 7

Sepsis wordt gedefinieerd als "levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde reactie van de gastheer op infectie." 8 Sepsis na splenectomie is sepsis die optreedt op elk moment na verwijdering van de milt.

Het levenslange risico op sepsis na plenectomie is ongeveer 5%. Het risico op het ontwikkelen van sepsis varieert met de patiëntenpopulatie en hangt af van de leeftijd van het individu, de indicatie voor splenectomie en of er sprake is van aanvullende aanhoudende immunosuppressie. Er is een hoger risico als de splenectomie het gevolg was van een hematologische aandoening in tegenstelling tot trauma. 3 Het grootste risico op het ontwikkelen van sepsis na splenectomie lijkt binnen de eerste 2 jaar na splenectomie te zijn, maar dit risico blijft ook daarna bestaan ​​en duurt waarschijnlijk een leven lang. 3,6 Het sterftecijfer voor sepsis na een pleectomie varieert van 38% tot 70%, zelfs met een adequate behandeling. 3,5,6

SLEUTELS TOT DE MEDISCHE GESCHIEDENIS EN HET FYSIEKE ONDERZOEK

Wie loopt er gevaar?

Asplenia verwijst naar volledig verlies van miltfunctie.

  • Anatomische asplenie kan het gevolg zijn van een aangeboren aandoening of chirurgische verwijdering, terwijl functionele asplenie optreedt wanneer ziekten, zoals sikkelcelziekte, ervoor zorgen dat de milt een verminderde of afwezige functie heeft.
  • Chirurgische asplenie na een trauma of voor therapeutische doeleinden is de meest voorkomende reden voor asplenie. 1 Er worden elk jaar ongeveer 25.000 splenectomieën uitgevoerd in de Verenigde Staten en het geschatte aantal personen met asplenie in de Verenigde Staten is ongeveer 1 miljoen. 6
  • Congenitale asplenie is zeldzaam. 6

Hyposplenie is een verworven aandoening die gepaard gaat met veel verschillende ziekteprocessen. De meest voorkomende oorzaken van hyposplenie zijn chronische graft-versus-hostziekte na stamceltransplantatie, coeliakie en onbehandeld HIV. 5 Geschat wordt dat 50% van deze patiëntenpopulaties enige mate van hyposplenie heeft. 5,6

Verminderde miltfunctie bij sikkelcelziekte begint zich al op zeer jonge leeftijd te manifesteren. Kinderen jonger dan 3 jaar zijn extreem vatbaar voor ingekapselde bacteriën, met risico's die 300 tot 600 keer hoger zijn dan die van de algemene bevolking. De incidentie van hyposplenie bij coeliakie varieert van 33% tot 76%. Volgens Di Sabatino et al lijkt de ontwikkeling van hyposplenie bij deze populatie verband te houden met blootstelling aan gluten voorafgaand aan de diagnose. Een glutenvrij dieet kan soms de miltfunctie herstellen - als er geen onomkeerbaar verlies van miltweefsel is geweest. Beenmergtransplantatie wordt in 15%-40% van de gevallen geassocieerd met hyposplenie. De pathofysiologie die hyposplenie veroorzaakt bij deze aandoeningen is niet goed begrepen. 5

Hoewel alle patiënten met anatomische asplenie een risico lopen op ernstige infecties, is het niet zo eenvoudig om het risico te bepalen bij patiënten met functionele asplenie en hyposplenie omdat hun miltfunctie zo variabel is.

De beste manier om de miltfunctie te bepalen is niet vastgesteld. De gouden standaard voor het beoordelen van de miltfunctie is het tellen van ontpitte erytrocyten, maar vanwege de specifieke apparatuur die hiervoor nodig is, wordt dit zelden gebruikt in de klinische praktijk. Meestal wordt detectie van Howell-Jolly-lichaampjes op perifere bloeduitstrijkjes gebruikt, maar de gevoeligheid en specificiteit hiervan zijn in twijfel getrokken, vooral bij mildere vormen van hyposplenie. Vanwege de moeilijkheid om de miltfunctie te beoordelen, worden patiënten met functionele asplenie en hyposplenie doorgaans behandeld als patiënten met anatomische asplenie wanneer ze tekenen en symptomen van een ernstige ziekte of koorts vertonen. 5

KLINISCHE KENMERKEN

Sepsis na splenectomie presenteert zich vaak als een milde griepachtige ziekte met koorts, koude rillingen, keelpijn, hoofdpijn, spierpijn, braken en/of diarree die moeilijk te onderscheiden is van andere ziekteprocessen. 3 Koorts bij een asplenische patiënt moet serieus worden genomen, aangezien dit het eerste teken kan zijn van een infectie die snel tot sepsis kan overgaan. Aspleniepatiënten die zich presenteren zonder koorts, maar die toxisch lijken, moeten ook zeer agressief worden behandeld. 6 Het is ook belangrijk om te onthouden dat sepsis kan optreden bij een lage lichaamstemperatuur, doorgaans gedefinieerd als lager dan 36°C. 8

De meest voorkomende brandpunten van sepsis bij asplenische personen zijn de luchtwegen, de buikholte en het centrale zenuwstelsel, maar meestal wordt er geen focus gevonden. 9 Terwijl een gezond persoon met een functionerende milt er dagen over kan doen om af te nemen, kunnen patiënten met asplenie binnen enkele uren verslechteren. 6 Er is een hoge incidentie van shock, hypoglykemie, acidose, elektrolytafwijkingen, ademnood en gedissemineerde intravasculaire coagulatie bij de patiënten met asplenie. 3

DIAGNOSTIEK EN EERSTE BEHANDELING

Personen met een gestoorde miltfunctie die koorts en/of ernstige ziekte vertonen, moeten voor verdere evaluatie worden overgebracht naar de afdeling spoedeisende hulp. 2

Vroegtijdige toediening van breedspectrumantibiotica is de belangrijkste maatregel om de mortaliteit door sepsis na plenectomie te verminderen. 3,4 Vroege doelgerichte therapie, waaronder vloeistofreanimatie, vasopressorbeheer en luchtwegbeheer, naast vroege empirische antibiotica, heeft het potentieel om de mortaliteit door sepsis na plenectomie met 30% tot 60% te verminderen. 3

Infectie voorkomen

Studies hebben aangetoond dat zorgverleners de aanbevelingen en richtlijnen voor aspleniepatiënten slecht naleven, vooral in de poliklinische setting. 1,2 Asplenie en hyposplenie worden vaak over het hoofd gezien als oorzaken van immuuncompromis, waardoor patiënten een risico lopen op het ontwikkelen van ernstige infecties en daaropvolgende sepsis. Er zijn drie hoofdcategorieën van aanbevelingen die gericht zijn op de preventie van sepsis na de plenectomie: voorlichting aan de patiënt, vaccinatie en empirische antibiotica.

PATIËNTENVOORLICHTING

Patiënten met een verminderde miltfunctie moeten worden geïnformeerd over hun levenslange verhoogde risico op infectie en moeten worden voorgelicht over de tekenen en symptomen van infectie en sepsis, aangezien is aangetoond dat deze voorlichting de incidentie vermindert. 1,4,10 Een onderzoek uit 2004 door El-Alfy en El-Sayed toonde aan dat het percentage sepsis na plenectomie 1,4% was bij patiënten die geacht werden goede kennis te hebben van hun toestand, tegenover 16,5% onder patiënten met een slechte kennis. 10

Patiënten moeten ook worden geïnformeerd over het risico van dierenbeten en reizen naar het buitenland, aangezien deze het risico op ernstige infecties bij patiënten met asplenie en hypomilt verhogen. Hondenbeten bij asplenische personen kunnen in verband worden gebracht met sepsis van Capnocytophaga canimorsus. Patiënten met een verminderde miltfunctie lopen ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ernstige malaria-infectie, dus malariaprofylaxe is erg belangrijk als patiënten naar endemische gebieden reizen. De meeste bronnen raden patiënten met een gestoorde miltfunctie aan om deskundig advies in te winnen voordat ze op reis gaan. 1 Patiënten zonder een functionerende milt lopen ook risico op ernstige door teken overgedragen ziekten, waaronder: Babesiose, waardoor patiënten moeten worden geadviseerd hoe ze tekenbeten kunnen voorkomen. 4

VACCINATIE

Er zijn drie vaccins die zich richten op infecties bij patiënten met asplenie die bijzonder vatbaar zijn voor: pneumokokken, Hib en meningokokken (zie tafel 1). De timing van vaccinatie hangt af van het feit of de splenectomie electief of opkomend is. Er zijn aanwijzingen dat toediening van de vaccins in de 2 weken voorafgaand aan of de 2 weken na splenectomie de immuunrespons van het lichaam kan aantasten. 6 Als de splenectomie electief is, moeten patiënten ten minste 2 weken voor de procedure met de vaccinreeks beginnen. 1 Als de splenectomie zich voordoet, zal de reeks doorgaans pas ten minste 2 weken na de splenectomie worden gestart. 6

Tabel 1. Vaccinatieaanbevelingen 1,6

OrganismePrimaire vaccinatiesBoosters
Voorletter8 weken later
pneumokokkenPCV13 (geconjugeerd)PPSV23 (polysacharide)PPSV23 booster elke 5 jaar
Haemophilus influenzae type bGeconjugeerd Hib Geen
meningokokkenConjugaat ACWY2e dosis geconjugeerd ACWYBooster elke 5 jaar
Recombinant B+2e dosis recombinant B+Geen
InfluenzaGriepprik jaarlijks

Er worden twee vaccins aanbevolen ter bescherming tegen: pneumokokken: Prevnar 13 (geconjugeerd vaccin) en Pneumovax 23 (polysacharidevaccin). De huidige aanbevelingen zijn om te beginnen met het geconjugeerde vaccin (Prevnar 13) en het polysacharidevaccin (Pneumovax 23) 8 weken later te geven. Deze sequentie verbetert de antilichaamconcentraties omdat asplenische individuen een verminderde immuunrespons hebben op polysacharidevaccins. 4,6 Het polysacharidevaccin moet om de 5 jaar opnieuw worden toegediend omdat de antilichaamconcentraties in deze periode afnemen bij personen met asplenie. 11 Het Hib-vaccin wordt aanbevolen bij patiënten die het als kind niet eerder hebben gekregen. 6

Er worden twee vaccins aanbevolen voor bescherming tegen: meningokokken: Conjugaat ACWY en recombinant B+. Beide hebben twee doses nodig, gescheiden door 8 weken. Het geconjugeerde vaccin moet om de 5 jaar opnieuw worden toegediend, terwijl het recombinante vaccin geen boosters nodig heeft. Het wordt ook aanbevolen voor patiënten om jaarlijks een griepvaccin te krijgen, aangezien een griepinfectie hen vatbaar kan maken voor secundaire bacteriële infecties met Streptococcus-pneumonie en Staphylococcus aureus. 1

EMPIRISCH ANTIBIOTICA

Alle personen met asplenie moeten een voorraad antibiotica hebben om empirisch in te nemen als ze tekenen van infectie ontwikkelen en niet tijdig naar een medische faciliteit kunnen gaan, om de ontwikkeling van klinische sepsis te voorkomen. 6 Patiënten moeten worden voorgelicht om naar een medische instelling te gaan voor evaluatie als ze koorts, malaise, koude rillingen of andere constitutionele symptomen ontwikkelen. Als ze niet binnen 2 uur bij een medische instelling kunnen komen die parenterale antibiotica kan toedienen, moeten ze een dosis van het antibioticum innemen dat ze bij de hand hebben. Alle richtlijnen bevelen in deze gevallen empirische antibiotica aan en patiënten moeten empirische antibiotica krijgen, ongeacht of ze al profylactische antibiotica krijgen (hieronder besproken). Het gekozen antibioticum moet zich richten op ingekapselde organismen, aangezien dit de meest voorkomende boosdoeners zijn bij sepsis na plenectomie. De meest voorkomende behandelingen zijn amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur en als alternatief levofloxacine of moxifloxacine als de patiënt een penicilline-allergie heeft. 1,6

Een meer controversieel onderwerp is het concept van profylactische antibiotica, die dagelijks worden ingenomen om infectie te voorkomen. Sommige bronnen bevelen levenslange antibiotische profylaxe aan bij iedereen met een verminderde miltfunctie, maar de algemene consensus lijkt te zijn dat alleen bepaalde populaties langdurige profylaxe nodig hebben, inclusief de eerste 3 jaar na de plenectomie, kinderen jonger dan 5 jaar en iedereen die een episode heeft overleefd van postplenectomie sepsis. 1,2,6 Het standaardregime voor profylactische antibiotica is penicilline omdat het goedkoop is, goed wordt verdragen en effectief is tegen ingekapselde bacteriën. 4

Patiënten met een verminderde miltfunctie worden vaak aangetroffen in de spoedeisende zorg en de immunosuppressieve aard van deze ziekte wordt vaak over het hoofd gezien. De waarschuwingssignalen voor dreigende sepsis kunnen subtiel zijn in deze patiëntenpopulatie, dus het is belangrijk om vooral op de hoogte te zijn van abnormale vitale functies zoals koorts en tachycardie. Het is ook noodzakelijk om op de hoogte te zijn van de aandoeningen die individuen vatbaar maken voor een verminderde miltfunctie, zoals sikkelcelziekte, coeliakie, HIV en stamceltransplantatie, omdat veel patiënten met een verminderde miltfunctie zich niet bewust zijn van hun aandoening. De behandeling en dispositie verschilt voor personen met een verminderde miltfunctie in vergelijking met voor de rest gezonde personen.

De drie belangrijkste aspecten van het voorkomen van sepsis na plenectomie zijn voorlichting aan de patiënt, vaccinatie en het gebruik van empirische antibiotica. Het is niet ongebruikelijk dat patiënten die geen eerstelijnszorgaanbieder hebben, hulp zoeken in de spoedeisende zorg, dus het implementeren van deze preventiestrategieën kan uitsluitend op de spoedeisende hulpverlener vallen.

GEVAL OPLOSSING

De casus die aan het begin van dit artikel wordt gepresenteerd, betreft een patiënt die duidelijk risico loopt op het ontwikkelen van sepsis na de plenectomie. Rode vlaggen zijn dat hij al twee rondes orale antibiotica had voltooid zonder verbetering en het feit dat hij koorts en tachycardie heeft. This patient was transported to the emergency department, then admitted to the progressive care unit for 5 days. He received IV antibiotics and his symptoms gradually started to improve, but no focus of infection was found. He was discharged home on PO antibiotics.

  1. Kanhutu K, Jones P, Cheng AC, et al. Spleen Australia guidelines for the prevention of sepsis in patients with asplenia and hyposplenism in Australia and New Zealand. Intern Med J. 201747(8):848-855.
  2. Huebner ML, Milota KA. Asplenia and fever. Proc (Bayl Univ Med Cent). 201528(3):340-341.
  3. Sinwar PD. Overwhelming post splenectomy infection syndrome – review study. Int J Surg. 201412(12):1314-1316.
  4. Buzele R, Barbier L, Sauvanet A, Fantin B. Medical complications following splenectomy. J Visc Surg. 2016153(4):277-286.
  5. Di Sabatino A, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenic states. The Lancet. 2011378(9785):86-97.
  6. Rubin LG, Schaffner W. Care of the asplenic patient. New Engl J Med. 2014371(4):349-356.
  7. Kristinsson SY, Gridley G, Hoover RN, et al. Long-term risks after splenectomy among 8,149 cancer-free American veterans: a cohort study with up to 27 years follow-up. 201499(2):392-398.
  8. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). 2016315(8):801-810.
  9. Theilacker C, Ludewig K, Serr A, et al. Overwhelming postsplenectomy infection: a prospective multicenter cohort study. Clin Infect Dis. 201662(7):871-878.
  10. El-Alfy MS, El-Sayed MH. Overwhelming postsplenectomy infection: is quality of patient knowledge enough for prevention? Hematol J. 20045(1):77-80.
  11. Boam T, Sellars P, Isherwood J, et al. Adherence to vaccination guidelines post splenectomy: a five year follow up study. J Infect Public Health. 201710(6):803-808.

Megan L. Lawson, PA-C is an urgent care medicine provider for Carilion Clinic. She completed the ACP Fellowship in Urgent Care and Rural Health at Carilion Clinic. Christina Gardner, DHSc, MBA, PA-C is the Fellowship Director for the ACP Fellowship in Urgent Care and Rural Health an urgent care medicine PA for Carilion Clinic and Director of Clinical Education for the Radford University Carilion PA Program. The authors have no relevant financial relationships with any commercial interests.


Seek emergency medical attention or call the Poison Help line at 1-800-222-1222.

Do not inject Humira into skin that is bruised, red, tender, or hard.

Avoid being near people who are sick or have infections. Tell your doctor at once if you develop signs of infection.

Do not receive a "live" vaccine while using adalimumab. The vaccine may not work as well during this time, and may not fully protect you from disease. Live vaccines include measles, mumps, rubella (MMR), polio, rotavirus, typhoid, yellow fever, varicella (chickenpox), or zoster (shingles).


Conclusies

Although there has been a substantial increase in the number of CD diagnoses over the last 30 years, many patients remain undiagnosed [187]. The flow-chart for identifying CD in adults must always include both serology and intestinal biopsy, whereas genetics should be performed only in selected cases. Diagnostic criteria should help physicians in avoiding misdiagnosis and missing cases of CD (i.e., seronegative patients with classic symptoms not undergoing biopsy) and preserve people from an unjustified GFD. The treatment for CD is still primarily a GFD, which requires significant patient education, motivation, and follow-up. Slow response occurs frequently, particularly in people diagnosed in adulthood. Persistent or recurring symptoms should lead to a review of the patient’s original diagnosis, exclude alternative diagnoses, evaluation of GFD quality, and serologic testing as well as histological assessment in order to monitor disease activity. In addition, evaluation for disorders that could cause persistent symptoms and complications of CD, such as refractory CD or lymphoma, should be pursued. The future opens to new therapeutic and preventive strategies, which are expected to improve the patient’s quality of life and pave the way to a definitive cure for this old disease.

Box 1 Causes for the increased number of intraepithelial lymphocytes in the intestinal mucosa with normal villous architecture

Non-celiac gluten sensitivity

Food allergies (cereals, milk proteins, soy derivatives, fish, rice, chicken)

Infectious (viral enteritis, Giardia, Cryptosporidium, Helicobacter pylori)

Bacterial contamination of the small intestine

Drugs (e.g., non-steroidal anti-inflammatory drugs)

Immune system diseases (Hashimoto’s thyroiditis, rheumatoid arthritis, systemic erythematosus lupus, type 1 diabetes mellitus, autoimmune enteropathy)

Common variable immune deficiency

Chronic inflammatory intestinal diseases (Crohn’s disease, ulcerative colitis)