Informatie

Verschillen tussen comateuze toestanden en hersendood

Verschillen tussen comateuze toestanden en hersendood


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Wat zijn de neurologische, fysieke, enz. verschillen tussen iemand die in coma is (iemand die niet medisch is veroorzaakt) en iemand die in de volksmond wordt beschouwd "hersendood" (fysiek in leven gehouden worden door machines)? Is er een bepaalde minimale hersenactiviteit die aanwezig is in een comateuze toestand die niet aanwezig bij hersendood?

Ik vond hier een behoorlijke definitie die het verschil definieert als:

  • Hersendood: Onomkeerbare stopzetting van alle functies van de gehele hersenen, inclusief de hersenstam. Een persoon die hersendood is, is dood, zonder kans op opwekking
  • coma: Een toestand van diepe ongevoeligheid als gevolg van een ernstige ziekte of hersenletsel

Ik kan op een paar andere plaatsen soortgelijke, vage definities vinden.

Ik vraag me af wat er anders is aan de neuronale structuren of elektrische activiteit tussen hersendood en coma. Is er gewoon geen (nul) neurale/elektrische activiteit bij hersendood, terwijl er wel is met coma? Wat zou er fysiologisch anders zijn met hersendood dat dergelijke neuro-elektrische activiteit zou verbieden?


Ik zou aanraden een overzichtsartikel te lezen over bewustzijnsstoornissen, die het spectrum van minimaal bewuste toestanden, vegetatieve toestanden en coma bestrijken. Hersendood valt buiten de context van bewustzijnsstoornissen, maar wordt vaak ter vergelijking besproken. Nico Schiff is een expert op het gebied; Ik heb onderaan een verwijzing toegevoegd naar een recensie waarvan hij co-auteur was en ik zal in dit antwoord grotendeels uit die recensie putten.

Schiff en Fins schrijven, met enige vetgedrukte nadruk door mij:

Op dit moment wordt hersendood gediagnosticeerd als klinisch bewijs van de volledig verlies van hersenstamfunctie is aanwezig aan het bed en de patiënt toont a falen van beademingsaandrijving in de setting van gedocumenteerde hypercapnie (aanzienlijke verhoging van de partiële bloeddruk van kooldioxide in het bloed boven een gekozen drempel) - de 'apneutest'. Het voldoen aan deze criteria zou steevast geassocieerd moeten worden met een 'lege schedel': geen teken van enige metabole activiteit of bloedstroom gemeten met positronemissietomografie, een grondwaarheid die het biologische model koppelt aan de klinische beoordelingen

De eerste twee uitspraken zijn klinisch het meest relevant; PET wordt niet vaak gebruikt, behalve in onderzoek en in zeldzame gevallen van onzekerheid. Biologisch gezien is hersendood wanneer de hersenen ... dood zijn. Er is geen herstelbare neurale functie. De tekenen zijn een gebrek aan hersenstamreflexen, inclusief gebrek aan ademhalingsaandrijving. Bovendien moeten andere mogelijke oorzaken van deze symptomen (zoals farmacologische oorzaken) worden uitgesloten.


Coma is een toestand van bewusteloosheid, maar sommige hersenfuncties blijven behouden. Nogmaals van Schiff en Fins:

Zowel patiënten in comateuze als in vegetatieve toestand reageren niet op omgevingsstimuli, hoewel reflexbewegingen aanwezig kunnen zijn; in geen van beide condities wordt doelgericht gedrag geïnitieerd. Comateuze patiënten missen toestandsvariaties en blijven doorgaans in een toestand met gesloten ogen die onveranderlijk is, zelfs wanneer ze de meest krachtige stimulatie krijgen.

Comateuze patiënten voldoen niet aan de hierboven beschreven criteria voor hersendood, maar hebben wel een volledig onvermogen om op prikkels te reageren en maken naast reflexen geen doelbewuste bewegingen. Schiff en Fins (en anderen) vergelijken deze toestand met diepe anesthesie. Hoewel uw vraag stelt dat er een onderscheid moet zijn tussen medisch geïnduceerde en een die dat niet is, is er echt geen functioneel verschil. De mogelijkheid van herstel is lastig in te schatten, maar over het algemeen hebben patiënten die lang in coma liggen een slechtere prognose dan degenen die dat wel doen.

De klinische benadering is anders. Een hersendode patiënt is dood. Er kan niets worden gedaan om de functie te herstellen; Mogelijkheid tot orgaandonatie kan worden overwogen, maar medisch gezien is er voor het individu niets aan te doen. Voor een comateuze patiënt is het complexer en moeten er beslissingen worden genomen met betrekking tot het niveau van medische ondersteuning om de verwachte prognose te bieden, zowel qua waarschijnlijkheid als mate van herstel.


Bij hersendood zijn de neuronen dood. Het gebrek aan elektrische activiteit is niet omdat ze in een rustige staat verkeren, het is omdat ze dood zijn. Met coma is het minder duidelijk, behalve dat er tekenen zijn dat een neurale functie overblijft. Coma is echt een klinische toestand, geen biologische. Het is niet altijd mogelijk om de mate van onomkeerbare schade bij een comateuze patiënt te bepalen, noch de mate van mogelijk herstel.


Schiff, N.D., & Fins, J.J. (2016). Hersendood en bewustzijnsstoornissen. Huidige biologie, 26(13), R572-R576.


Hoe kunnen we zien of een comateuze patiënt bij bewustzijn is?

Steven Laureys begroet me met een glimlach als ik zijn kantoor binnenkom met uitzicht op de heuvels van Luik. Hoewel zijn telefoon constant rinkelt, neemt hij de tijd om met me te praten over de fijne kneepjes van wat bewustzijn is en hoe het te identificeren bij patiënten die het lijken te missen.

Artsen uit heel Europa sturen hun schijnbaar bewusteloze patiënten naar Laureys&mdasha clinicus en onderzoeker aan de Universiteit van Liégravege&mdash voor uitgebreide tests. Om goede zorg te kunnen bieden, moeten artsen en familieleden weten of patiënten een zekere mate van bewustzijn hebben. Tegelijkertijd dragen deze patiënten bij aan het begrip van Laureys. Het interview is voor de duidelijkheid bewerkt.

Wat is bewustzijn?

Het is al moeilijk genoeg om 'leven' te definiëren, en nog meer om 'bewust' leven te definiëren. Er is niet één definitie. Maar in de klinische praktijk hebben we natuurlijk eenduidige criteria nodig. In die setting moet iedereen weten wat we bedoelen met een "onbewuste" patiënt. Bewustzijn is niet "alles of niets". We kunnen min of meer wakker zijn, meer of minder bewust. Bewustzijn wordt vaak onderschat er speelt zich veel meer af in de hersenen van pasgeborenen, dieren en comapatiënten dan we denken.

Dus hoe is het mogelijk om zoiets complexs als bewustzijn te bestuderen?

Er zijn een aantal manieren om dit aan te pakken en de technologie die we tot onze beschikking hebben is daarbij cruciaal. Zonder hersenscanners zouden we bijvoorbeeld veel, veel minder weten dan we nu doen. We bestuderen de beschadigde hersenen van mensen die op zijn minst gedeeltelijk het bewustzijn hebben verloren. We onderzoeken wat er gebeurt tijdens diepe slaap, wanneer mensen tijdelijk het bewustzijn verliezen. We hebben ook met boeddhistische monniken gewerkt omdat we weten dat meditatie veranderingen kan veroorzaken in de hersenverbindingen die belangrijk zijn in de netwerken die betrokken zijn bij het bewustzijn dat veranderingen in activiteit laat zien. Hypnose en anesthesie kunnen ons ook veel leren over bewustzijn. In Luik opereren chirurgen routinematig patiënten onder hypnose (inclusief koningin Fabiola van België). Net als onder narcose zijn de verbindingen tussen bepaalde hersengebieden minder actief onder hypnose. En tot slot zijn we benieuwd wat bijna-doodervaringen ons kunnen vertellen over bewustzijn. Wat betekent het dat sommige mensen het gevoel hebben dat ze hun lichaam verlaten, terwijl anderen zich plotseling opgetogen voelen?

Welke processen in de hersenen creëren bewustzijn?

Twee verschillende netwerken lijken een rol te spelen: het externe of zintuiglijke netwerk en het interne zelfbewustzijnsnetwerk. De eerste is belangrijk voor de waarneming van alle zintuiglijke prikkels. Om te horen hebben we niet alleen oren en de auditieve cortex nodig, maar ook dit externe netwerk, dat waarschijnlijk bestaat in elk halfrond van de hersenen en in de buitenste laag van de prefrontale cortex en verder naar achteren, in de pariëtaal-temporale kwabben. Ons interne bewustzijnsnetwerk daarentegen heeft te maken met onze verbeelding en onze innerlijke stem. Dit netwerk bevindt zich diep in de cingulate cortex en in de precuneus. Om ons bewust te zijn van onze gedachten, moet dit netwerk informatie uitwisselen met de thalamus.

Wat gebeurt er bij een comateuze persoon?

De hersenen zijn zo zwaar beschadigd dat geen van beide netwerken meer goed functioneert. Deze storing kan optreden als gevolg van ernstig letsel, een hersenbloeding, hartstilstand of een hartinfarct. Een coma duurt hoogstens enkele dagen of weken. Zodra patiënten hun ogen openen, wordt gezegd dat ze uit de coma "ontwaken". Dit betekent echter niet dat een persoon bij bewustzijn is. De meeste patiënten die ontwaken uit een coma herstellen snel. Maar een minderheid zal bezwijken voor hersendood, een brein dat dood is, wordt volledig vernietigd en kan niet meer herstellen. Maar sommige patiënten die niet hersendood zijn, zullen ook nooit herstellen.

Hoe weten we of een ontwaakte comapatiënt bij bewustzijn is?

Daarvoor gebruiken we de Glasgow Coma Scale. De arts zegt: "Knijp in mijn hand." Of we observeren of de patiënt reageert op geluiden of aanraking. Als patiënten niet reageren, de aandoening die vroeger "vegetatief" werd genoemd, lijken ze bewusteloos te zijn. Als een patiënt reageert maar niet in staat is te communiceren, categoriseren we het bewustzijn als "minimaal". Dergelijke patiënten kunnen bijvoorbeeld een persoon met hun ogen volgen of eenvoudige vragen beantwoorden. Als we in hun hand knijpen, zullen ze hem weghalen. Maar deze tekenen van bewustzijn zijn niet altijd duidelijk en we zien ze ook niet bij elke patiënt. Een patiënt die ontwaakt uit een coma kan ook een zogenaamd locked-in-syndroom ontwikkelen, waarbij hij volledig bij bewustzijn is maar verlamd is en niet in staat is te communiceren, behalve door middel van oogknipperingen.

Het verschil tussen niet-reageren, minimaal bewustzijn en opgesloten lijken lijkt dus moeilijk te bepalen.

Dat klopt. Als er niet wordt gereageerd op commando's, geluiden of pijnprikkels, betekent dit niet per se dat de patiënt bewusteloos is. Het kan zijn dat de patiënt niet wil reageren op een commando of dat de hersengebieden die taal verwerken zo beschadigd zijn dat de persoon me gewoon niet begrijpt. Dan zijn er gevallen waarin de hersenen zeggen: "Beweeg!", maar de motorische zenuwbanen zijn doorgesneden. Familieleden zijn vaak sneller dan artsen om te herkennen of een patiënt bewustzijn vertoont. Ze kunnen subtiele veranderingen in gezichtsuitdrukking waarnemen of lichte bewegingen opmerken die aan de aandacht van de arts ontsnappen.

Vanuit heel Europa worden patiënten naar Luik gebracht om zich te laten testen. Hoe bepaal je of ze bij bewustzijn zijn?

Nou, natuurlijk, zal de arts zeggen: "Knijp in mijn hand", maar dit keer terwijl de patiënt in een hersenscanner ligt. Als de motorische cortex wordt geactiveerd, weten we dat de patiënt het heeft gehoord en begrepen en dus bij bewustzijn is. Ook willen we bepalen wat de kans op herstel is en wat de arts of de familie van de patiënt kan doen. Met verschillende hersenscanners kan ik achterhalen waar hersenschade zit en welke verbindingen nog intact zijn. Deze informatie vertelt familieleden wat de kansen op herstel zijn. Als uit de resultaten blijkt dat er geen enkele hoop meer is, bespreken we moeilijke onderwerpen met de familie, zoals opties voor het levenseinde. Af en toe zien we veel meer hersenactiviteit dan verwacht, en dan kunnen we een behandeling initiëren die gericht is op revalidatie.

Een bekend geval was dat van Rom Houben.

Dat klopt. Hij was een zeer belangrijke patiënt voor ons: voor zover iemand kon zien, was hij 23 jaar lang volledig buiten bewustzijn gebleven na een auto-ongeluk. Maar halverwege de jaren 2000 legden we hem in een hersenscanner en zagen duidelijke tekenen van bewustzijn. Het is mogelijk dat hij in al die jaren emoties heeft ervaren. Hij was de eerste van onze patiënten die na zo'n lange tijd een andere diagnose kreeg. Vervolgens voerden we een onderzoek uit in verschillende Belgische revalidatiecentra en ontdekten dat 30 tot 40 procent van de niet-reagerende patiënten tekenen van bewustzijn kan vertonen.

Dat heb ik gehoord Houben kon uiteindelijk woorden typen met de hulp van zijn communicatiebegeleider.

Ja, maar zijn begeleider was de enige persoon die zijn minimale handgebaren leek te begrijpen en te vertalen. Waarschijnlijk typte ze onbewust haar eigen woorden. Deze vorm van communicatie werkt over het algemeen niet, en ons team was er ten onrechte mee verbonden. Het is een complexe zaak waarover de media onvoldoende bericht hebben. Ze waren meer geïnteresseerd in het vertellen van sensationele, simplistische human interest-verhalen. Desalniettemin is het een goed voorbeeld van waarom we buitengewoon voorzichtig moeten zijn bij het diagnosticeren van deze aandoening.

Hoe kan minimaal bewustzijn worden onderscheiden van het locked-in-syndroom?

Patiënten die minimaal bij bewustzijn zijn, kunnen nauwelijks bewegen en zijn zich niet volledig bewust van hun omgeving. Met andere woorden, hun motorische en mentale vermogens zijn beperkt. Opgesloten patiënten kunnen ook bewegen, maar zijn volledig bij bewustzijn. Ze hebben een bepaald type letsel aan de hersenstam opgelopen. Hun hersenschors is intact, maar is losgekoppeld van hun lichaam. Het enige wat ze kunnen bewegen zijn hun ogen en iets waar noch de patiënt noch de arts zich in het begin van bewust is. Daarom is de diagnose zo moeilijk. Het is niet omdat patiënten niet kunnen bewegen dat ze bewusteloos zijn. Dit is een klassieke misvatting. Het bewustzijn zit niet in onze spieren maar in onze hersenen.

Hoe kan een persoon die niet kan bewegen, communiceren?

Om hier in Luik voor het eerst te communiceren met een minimaal bij bewustzijn zijnde patiënt, hebben we hem in een scanner gelegd. De scanner kan ons natuurlijk niet direct vertellen of iemand ja of nee zegt. Maar er zijn een paar trucjes. We kunnen bijvoorbeeld tegen de patiënt zeggen: "Als je ja wilt zeggen, stel je dan voor dat je aan het tennissen bent. Als je van plan bent nee te zeggen, maak dan een mentale trip van je voordeur naar je slaapkamer. & rdquo & ldquo Ja , antwoorden activeren de motorische cortex & ldquo nee & rdquo antwoorden activeren de hippocampus, die een rol speelt in het ruimtelijk geheugen. Omdat deze twee hersengebieden ver uit elkaar liggen, is het vrij eenvoudig om het verschil tussen ja en nee te zien. Vanaf dat moment kunnen we de patiënt relevante vragen stellen.

Welke andere mogelijke technieken heb je in de pijplijn?

In de toekomst is het misschien mogelijk om hersensignalen te lezen met behulp van hoofdhuidelektroden en een hersen-computerinterface. Dit zou de communicatie veel sneller en goedkoper maken dan met een hersenscanner. We hebben ook ontdekt dat het mogelijk is om de pupillen van een persoon te onderzoeken: we vragen patiënten om 23 met 17 te vermenigvuldigen als ze ja willen zeggen. Dit lastige probleem zorgt ervoor dat de patiënten zich concentreren, met als gevolg dat hun pupillen iets groter worden. Als we een camera op hun ogen richten en een computer de signalen analyseert, kunnen we vrij snel bepalen of het beoogde antwoord positief of negatief is.

Nog iets anders?

Denk aan de film De duikklok en de vlinder over Jean-Dominique Bauby, de redacteur van het Franse modetijdschrift Elle. Hij kreeg een beroerte waardoor hij het locked-in-syndroom kreeg. Hij schreef een heel boek waarop de film was gebaseerd en knipperde met zijn enige overgebleven functionele oog. We kunnen nu een infraroodcamera over de ogen van patiënten plaatsen, waardoor ze relatief gemakkelijk kunnen chatten of schrijven.

Kan het bewustzijn worden gestimuleerd?

Ja, door transcraniële gelijkstroomstimulatie. Met behulp van hoofdhuidelektroden kunnen we bepaalde hersengebieden stimuleren. Door zorgvuldige plaatsing kunnen we de regio selecteren die verantwoordelijk is voor spraak, die verband houdt met bewustzijn. Als ik dit deel van de hersenen stimuleer, kan de patiënt horen en begrijpen wat ik zeg. In sommige gevallen is een patiënt in staat geweest om voor het eerst tijdelijk te communiceren na een stimulatie van 20 minuten&mdashby, bijvoorbeeld door een eenvoudige beweging te maken als antwoord op een vraag. Andere patiënten hebben een persoon met hun ogen kunnen volgen. Hoewel het bewustzijn zich niet in onze spieren bevindt, kunnen stimulerende patiënten hen in staat stellen om de spieren bewust te bewegen.

Deze techniek werkt bij ongeveer de helft van de patiënten met minimaal bewustzijn. Naar mijn mening vertegenwoordigt dit de toekomst van de behandeling, ook al weten we nog niet precies welke hersengebieden het meest reageren op stimulatie of dat ze dagelijks moeten worden gestimuleerd. Maar ik wil mensen geen valse hoop geven. We staan ​​nog steeds voor de vraag naar de minimaal aanvaardbare kwaliteit van leven. Dit is een groot filosofisch en ethisch probleem dat door verschillende mensen verschillend zal worden beantwoord. Ik raad iedereen aan om deze problemen van tevoren met een vertrouwd persoon te bespreken. Dan weet u dat, als u zich ooit in die positie bevindt, er rekening wordt gehouden met uw wensen en waarden.

Denk je dat bewustzijn kan worden teruggebracht tot alleen de hersenen?

We weten al heel wat over de hersenprocessen die ten grondslag liggen aan aandacht, perceptie en emoties. Het heeft geen zin om deze kennis uit het raam te gooien. Als neuroloog zie ik dagelijks de gevolgen van hersenschade. Het valt nog te ontdekken of de hersenen het hele verhaal zijn. Wetenschappelijk onderzoek moet met een open geest worden gedaan. Het onderwerp bewustzijn staat bol van filosofische implicaties en vragen. Als arts wil ik deze kennis vertalen naar de praktijk. Het kan frustrerend zijn dat we momenteel niet over de instrumenten beschikken om de honderden miljarden synapsen met hun verwarde massa neurotransmitters te meten. Desalniettemin denk ik dat het een vergissing is om hieruit af te leiden dat we bewustzijn nooit kunnen begrijpen.

OVER DE AUTEURS)

Anouk Bercht is een wetenschappelijk schrijver gevestigd in Nederland. Ze schrijft regelmatig over psychologie.

Steven Laureys is professor neurologie aan de Universiteit van Luik en leidt de Coma Science Group in het Universitair Ziekenhuiscentrum van Luik. Hij ontving talrijke onderscheidingen, waaronder de Francqui-prijs 2017, de belangrijkste Belgische wetenschapsprijs.


Niemand die hersendood is verklaard, wordt ooit wakker met een goed gevoel

Er gaat zelden een dag voorbij dat ik niet een paar sensationele koppen lees: "Man doodverklaard voelt zich 'pretty good'" of "Man viert wonder als 'hersendood' vrouw wakker wordt in het ziekenhuis." Ik las onlangs een artikel dat een man in de dodencel in Huntsville, Texas leek te beschrijven. Het probeerde zijn lezers te choqueren met de bewering dat een student hersendood was verklaard en "slechts enkele uren voordat hij zou worden gedood en zijn organen aan een andere patiënt zouden worden gegeven", herstelde hij op wonderbaarlijke wijze. Dat klopt, ze zeiden 'vermoord'.

Als neuroloog die gespecialiseerd is in hersenletsel, heb ik veel patiënten met hersenletsel verzorgd en er waren tijden dat ze het beter deden dan ik had verwacht, maar sensationele artikelen als deze brengen het publiek alleen maar in verwarring.Tijdens de debatten over de gezondheidszorgwetgeving veroorzaakte de loutere vermelding van verzekeringsdekking voor raadpleging over beslissingen rond het levenseinde hysterische kreten van "doodspanels" van mensen als Sarah Palin, die aanspoorden dat "mijn ouders of mijn baby met het syndroom van Down om voor Obama's 'doodspanel' te staan." Maar als de krantenkoppen fictie zijn, wat is dan de waarheid?

HOE ONS HERSENEN WERKELIJK WERKT

Hersenen zijn veel complexere machines dan zelfs de meest geavanceerde computer. We zetten onze computer aan met een simpele schakelaar. Het scherm vermaakt ons terwijl het opstart en we beginnen onze e-mail te checken, hangen op Facebook om bij te praten met vrienden of lezen de laatste krantenkoppen. Heb je je ooit afgevraagd wat je hersenen doen in de vroege ochtend als je wakker wordt door je automatische koffiezetapparaat die dat eerste kopje Joe zet?

Het grootste deel van onze hersenen, de grote hersenen, zit in onze schedel en is bevestigd aan ons ruggenmerg door de kleine, maar cruciale hersenstam. In de hersenstam bevindt zich een kleine, maar cruciale groep zenuwcellen, bekend als het reticulaire activeringssysteem (RAS), die berichten naar de hersenen sturen, niet alleen om ons wakker te maken, maar ook om ons alert te houden. We noemen dit proces opwinding -- nee, niet die tinteling die je krijgt als je de man of vrouw van je dromen kust, maar stimulatie die je wakker houdt. Maar alleen wakker zijn is niet genoeg.

We hebben een intact bovenbrein nodig om ons bewust te zijn van onszelf en onze omgeving. Bewustzijn is een functie op een hoger niveau die gebieden van de grote hersenen nodig heeft om de informatie die we zien en horen te verwerken. Een patiënt kan zijn ogen open hebben en eruit zien alsof hij wakker is, maar als de hersenen ernstig beschadigd zijn, hebben ze misschien geen besef van hun omgeving. Dit noemen we een vegetatieve toestand.

Aan de andere kant zijn mensen die in coma liggen niet wakker en hebben ze geen besef van zichzelf of hun omgeving. Je kunt met ze praten, ze knijpen, foto's van hun familie laten zien -- ze zullen niet reageren. Deze patiënten zijn echter niet hersendood. Dit is de bron van de verwarring die leidt tot de sensationele koppen en verhalen.

In 1976 verkeerde Karen Ann Quinlan in een vegetatieve staat, maar leefde nog negen jaar nadat haar beademing was stopgezet. Theresa Schiavo verkeerde al 15 jaar in een vegetatieve staat. Na een langdurige juridische strijd kreeg haar man toestemming om haar voedingsondersteuning in te trekken en stierf ze. Beide jonge vrouwen waren, net als de mensen in de krantenkoppen, niet hersendood. Mensen in een vegetatieve toestand hebben meestal uitgebreide hersenschade, maar kunnen hun ogen knipperen en rondkijken, zelfstandig ademen, gapen, kauwen en zelfs hun armen of benen terugtrekken voor pijnlijke stimulatie. Ze zijn niet hersendood en niemand zal hun organen afnemen.

WAT IS PRECIES HERSENDOOD?

Wat is het verschil tussen iemand in coma, die al dan niet beter wordt, en iemand die echt hersendood is en mogelijk in aanmerking komt om zijn organen te doneren? Hersendood is de onomkeerbare stopzetting van alle functies van de hele hersenen, inclusief de uiterst belangrijke hersenstam die de RAS huisvest en het mechanisme dat onze ademhaling regelt. Dood is dood. Hersendood is geen ander type dood, en patiënten die aan de criteria van hersendood voldoen, zijn wettelijk dood.

Er zijn strikte criteria voor hersendood en deze criteria (PDF) worden zorgvuldig gevolgd voordat een patiënt orgaandonor wordt of hun beademingsapparaat wordt losgekoppeld. Ze moeten in coma zijn zonder hersenstam- of pupilreflexen. Ze ademen niet zelfstandig wanneer ze van hun beademingsapparaat worden gehaald, en een elektro-encefalogram (EEG) registreert een volledige afwezigheid van hersenactiviteit. Hoewel de meeste staten slechts de diagnose van één arts vereisen, kan de familie van de patiënt altijd om een ​​second opinion vragen.

De sensationele krantenkoppen belemmeren onze inspanningen als artsen om het publiek voor te lichten over orgaandonatie en veroorzaken onnodige angst bij families die overwegen de organen van hun geliefde te doneren. Niemand die aan de criteria voor hersendood heeft voldaan, heeft het ooit overleefd - niemand. Het kan moeilijk zijn om de afloop van een persoon te voorspellen na een ernstig hersenletsel, maar het kan met zekerheid worden gezegd dat een hersendood persoon dood is, net alsof zijn hart niet klopte.

In de meeste hopeloze situaties is de huidige standaard van onze samenleving om alle medische maatregelen voort te zetten, tenzij duidelijk anders vermeld. Tegelijkertijd is er een beweging gaande in de hoofdsteden van de staat om wetgeving aan te nemen die het stopzetten van voeding en hydratatie onmogelijk zou maken, tenzij dit specifiek wordt vermeld voorafgaand aan een blessure. Vanaf 2007 had slechts 41 procent van de mensen een levenstestament en zowel levenstestamenten als geavanceerde richtlijnen zijn over het algemeen erg algemeen. Dit is het moment om met je familie om de tafel te gaan zitten en te bespreken wat je wilt dat er gedaan wordt als je in een uitzichtloze situatie of hersendood zou zijn. Er is nog steeds een nijpend tekort aan organen die beschikbaar zijn voor donatie. Als het concept van hersendood je ervan weerhoudt om donor te worden, kun je dat van je lijst afvinken en je nu aanmelden.


Staten van wanordelijk bewustzijn

In het eerste scenario hieronder beschouwen we Matts toestand in de dagen, weken en maanden na zijn ongeval en beschrijven we zijn bewustzijnstoestanden, samen met wat er bekend was over zijn prognose. Patiënten met ernstig hersenletsel en coma die herstellen, kunnen, afhankelijk van de ernst van het hersenletsel, verschillende bewustzijnsniveaus doorlopen, van coma, naar vegetatieve toestand, naar minimaal bewuste toestand, naar bewustzijn, met verschillende gradaties van motorische, cognitieve, en affectieve stoornis. Het scala aan mogelijke uitkomsten is breed.

Coma — noch wakker noch bewust

Twee dagen na het ongeluk opende Matt zijn ogen niet, maakte geen doelgerichte spontane bewegingen, reageerde niet op de bevelen van Dr. Robert of op andere stimuli, inclusief pijnlijke stimuli. Dr. Roberts concludeerde dat de RAS niet werkte, en ze beschreef Matt als in coma- hij was niet wakker en niet bewust. Ze had goede redenen om aan te nemen dat Matt niet alleen in de... vergrendelde staat, dat is de staat van bewust zijn maar niet in staat om te bewegen. Dit gebeurt zelden na bepaalde soorten beroertes (die op zijn hersenscan te zien zouden zijn), of in de late stadia van sommige neuromusculaire aandoeningen.

De aanwezigheid van coma kort na een verwonding voorspelt de uitkomst van een patiënt niet. Patiënten met wijdverbreid hersenletsel hebben meer kans op ernstige neurologische stoornissen en lopen een groter risico op langdurige bewusteloosheid. Patiënten met meer brandpuntsletsels (bijvoorbeeld alleen een hersenstamletsel) hebben mogelijk minder ernstige neurologische stoornissen en hebben meer kans op tijdelijke coma. De aard van de neurologische stoornissen hangt af van de hersengebieden die gewond zijn geraakt, en de verwondingen van Matt waren onzeker. Hoewel zijn CT-scan van de hersenen geen grote structurele verwondingen aan het licht bracht, heeft hij mogelijk (1) wijdverbreide schade aan de neuronen van de cortex en thalamus opgelopen omdat hij geen zuurstof meer had en (2) schade aan de witte stof vanwege de fysieke krachten van het traumatisch hersenletsel.

Hoewel de RAS niet normaal functioneerde, ontdekte Dr. Roberts dat andere belangrijke hersenstamgebieden nog steeds functioneerden. Matts pupillen reageerden op licht, zijn ogen knipperden met zijn ogen als zijn wimpers werden aangeraakt, hij kokhalsde toen een zuigkatheter door de endotracheale tube naar zijn longen werd gevoerd, en hij begon zelfstandig te ademen, ook al had hij ondersteuning van de ventilator nodig. De aanwezigheid van deze hersenstamfuncties was gunstig, maar gaf niet aan of hij uiteindelijk weer bij bewustzijn zou komen. Hoewel hij spontaan ademde, kon hij niet veilig slikken of zijn luchtwegen niet beschermen tegen aspiratie (vloeistof in de longen zuigen), wat een longontsteking zou veroorzaken, daarom had hij de endotracheale tube nodig. Hij had ook een maagsonde in de maag nodig om een ​​voedingsoplossing te krijgen voor adequate voeding.

Coma duurt meestal niet langer dan twee tot drie weken. In de meeste gevallen evolueert coma naar het volgende bewustzijnsniveau, bekend als de vegetatieve staat.

Vegetatieve toestand — wakker maar niet bewust

Tenzij de RAS ernstig gewond is, keert de functie binnen twee tot drie weken terug. Tien dagen na het ongeluk van Matt begonnen zijn ogen open te gaan als reactie op pijnlijke stimuli, wat de aanwezigheid van waakzaamheid impliceerde en dat spontane oogopening uiteindelijk zou optreden. Maar ondanks het feit dat zijn ogen open waren, keek Matt haar niet aan toen Dr. Roberts zijn naam riep of haar gezicht dicht bij het zijne hield, wat erop wees dat hij, hoewel hij wakker was, zich niet bewust was van haar of van zijn omgeving - dat wil zeggen, hij was nog steeds bewusteloos. Evenzo bestonden zijn motorische reacties op pijn alleen uit reflexen en niet uit doelgerichte bewegingen. Merk op dat hoewel patiënten in vegetatieve staat hebben reflexreacties op pijn, omdat ze niet bewust zijn, kunnen ze geen pijn of lijden ervaren. Daarom werd de toestand van Matt gedefinieerd als de vegetatieve toestand, een toestand die ofwel een tijdelijk stadium van herstel van coma kan zijn of langer kan duren als het hersenletsel ernstig en onomkeerbaar is.

Endotracheale en nasogastrische sondes die worden geplaatst wanneer patiënten spontaan het ziekenhuis binnenkomen, kunnen slechts een beperkte tijd in het lichaam blijven omdat ze gedurende langere tijd letsel aan het strottenhoofd of de maag kunnen veroorzaken. Patiënten in vegetatieve toestand, zoals Matt, zijn echter niet in staat om hun luchtwegen te beschermen of om orale voeding en hydratatie in te nemen. Daarom is een meer permanente beademingsslang, genaamd a tracheostomie, wordt operatief via de voorkant van de nek rechtstreeks in de luchtpijp ingebracht en een semi-permanente buis, bekend als gastrostomie buis, wordt rechtstreeks door de buikwand in de maag ingebracht, zodat de patiënt voeding en hydratatie kan krijgen.

Twee weken na zijn hersenletsel was Matts prognose nog steeds onzeker. Dr. Roberts vertelde de ouders van Matt dat hij in het beste geval weer bij bewustzijn zou komen, maar waarschijnlijk ernstige, permanente fysieke en cognitieve beperkingen zou hebben. In het ergste geval zou hij nooit meer bij bewustzijn komen. Matts ouders, die niet voortijdig wilden opgeven en hopen dat hij uiteindelijk "wakker zou worden", kozen ervoor om de tracheostomie en gastrostomieslangen te plaatsen.

Persisterende vegetatieve toestand

Zes weken na Matts ongeluk ademde hij door de tracheostomie zonder de steun van een beademingsapparaat, maar hij had nog steeds de gastrostomiesonde nodig voor voeding en hydratatie. Hij werd overgebracht naar een revalidatieziekenhuis, waar Dr. Roberts hem opnieuw onderzocht en ontdekte dat hij nog steeds vegetatief was - wakker maar zich niet bewust. Volgens afspraak wordt de vegetatieve toestand na een maand beschreven als de volhardend vegetatieve toestand (PVS). Dr. Roberts legde aan Matts ouders uit dat de term "PVS" niet staat voor " permanent vegetatieve toestand" en dat de langetermijnprognose van Matt nog steeds onzeker was. Omdat patiënten uit PVS kunnen komen, meestal binnen 3-12 maanden, wordt het onderscheid verduidelijkt tussen: volhardend vegetatieve toestand en permanent vegetatieve toestand was belangrijk.

Matts ouders vroegen dr. Roberts naar de kansen van Matt om weer bij bewustzijn te komen. De belangrijkste factor die de kans op herstel beïnvloedt, is het type hersenletsel dat een patiënt heeft opgelopen. Patiënten in de PVS na een traumatisch hersenletsel kunnen pas 12 maanden na het letsel weer bij bewustzijn komen, maar daarna is de kans op herstel zeer klein. De prognose bij hersenletsel veroorzaakt door hypoxisch-ischemisch letsel (gebrek aan doorbloeding en zuurstof) is slechter dan bij letsel veroorzaakt door trauma. Veelvoorkomende oorzaken van hypoxisch-ischemisch letsel zijn hartstilstand en verdrinking. Het is zeer onwaarschijnlijk dat patiënten met hypoxisch-ischemische hersenbeschadiging hun bewustzijn herstellen na slechts drie maanden in de vegetatieve toestand en bij degenen die dat wel doen, is een goed neurologisch herstel zeer zeldzaam. Leeftijd is ook een belangrijke factor. Jongere patiënten hebben een grotere kans om vroeg bij bewustzijn te komen, maar na 3-12 maanden (afhankelijk van het type letsel) is het zeer waarschijnlijk dat zelfs kinderen in een vegetatieve toestand blijven.

Het hersenletsel van Matt was een combinatie van traumatisch en hypoxisch-ischemisch letsel omdat hij niet onmiddellijk na het ongeval ademde. Als gevolg daarvan was de kans dat Matt zes weken na de blessure weer bij bewustzijn zou komen klein, maar niet onmogelijk. Als Matt echter na drie maanden in de PVS zou blijven, zou zijn kans om het bewustzijn te herstellen extreem klein zijn, en Dr. Roberts zou met een hoge mate van zekerheid kunnen zeggen dat Matt geen goed cognitief of functioneel herstel zou hebben.

De minimaal bewuste staat

Negen weken na het ongeluk begon Matt - een heel klein beetje - te reageren op examinatoren en zijn omgeving. Zijn verzorgers merkten op dat als zijn ogen open waren en iemand hem riep, zijn ogen vaak, maar niet consequent, in de richting van de stem keken. Soms, als zijn bloed werd afgenomen, kreunde of grimasde hij of trok hij zich zwakjes terug van de pijn, op een doelbewuste, niet-reflexieve manier. Zijn ouders hadden hem ook zien proberen te praten, maar hij deed dat niet consequent.

Matt vertoonde mogelijke tekenen van bewustzijn, maar zijn mate van neurologisch functioneren was niet voldoende om zijn behoeften te communiceren of voor zichzelf te zorgen. Zijn toestand was gevorderd tot de minimaal bewuste staat (MCS), die wordt gekenmerkt door minimale of vluchtige en inconsistente reacties die niettemin bewust worden aangestuurd en meer vertegenwoordigen dan de reflexreacties die worden gezien in coma en de PVS. Sommige patiënten in de MCS ontwikkelen een consistent bewustzijn, terwijl anderen blijven schommelen tussen de PVS en de MCS. In zekere zin is de MCS beter dan PVS omdat het suggereert dat sommige delen van de cortex, thalami en witte stof op een gecoördineerde manier werken. In de MCS was Matt echter in staat om zijn pijn en zijn omstandigheden waar te nemen, maar hij was niet in staat om met anderen te communiceren over zijn ervaring of zijn eigen perceptie van zijn toestand. Omdat zijn MCS het resultaat was van zo'n ernstig en wijdverbreid hersenletsel, had Matt nog steeds de voedingssonde nodig voor voeding en hydratatie, en nauwgezette verpleging voor al zijn fysieke behoeften.

Nadat Matt in de MCS kwam, waren zijn ouders hoopvol dat hij zou blijven verbeteren. Helaas had hij dat na drie maanden nog niet gedaan. Hij bleef schommelen tussen de PVS en de MCS. Dr. Roberts informeerde Matts ouders dat de kans op een goed herstel - wat betekent dat Matt zijn behoeften kon communiceren en nuttige bewegingen met zijn handen en armen kon maken - buitengewoon laag was. Hoewel ze de mogelijkheid van minimale verbetering in de loop van maanden of jaren niet kon uitsluiten, kon ze wel zeggen dat hij nooit in staat zou zijn voor zichzelf te zorgen of complexe sociale interacties aan te gaan.

Matts ouders overwogen of Matt zou willen dat ze in zijn huidige toestand sondevoeding zouden blijven geven zonder een redelijke kans op herstel waarvan hij dacht dat het zinvol was. Na veel discussies met hun familie, vrienden, maatschappelijk werkers en clinici, kwamen Matts ouders tot de conclusie dat hij de behandeling niet had willen voortzetten en vroegen ze om de sondevoeding stop te zetten. Dit verzoek werd ingewilligd en negen dagen later stierf Matt zonder tekenen van pijn of ongemak.

Hersendood

In het vorige scenario ging Matt van coma naar de vegetatieve toestand naar de MCS. Echter, in plaats van te verbeteren, verslechteren sommige patiënten in coma. In het volgende alternatieve scenario waren Matts hersenletsel veel erger dan hierboven beschreven, en het klinische verloop verschilde aanzienlijk.

Twee dagen na zijn ongeluk was Matt in coma en had hij geen hersenstamreflexen. Zijn pupillen reageerden niet op licht, zijn oogleden knipperden niet als zijn oog werd aangeraakt met steriel watten, hij had geen kokhals- of hoestreflex als reactie op tracheale zuiging, en hij begon niet zelf te ademen - allemaal ademen werd geleverd door de ventilator. Dr. Roberts concludeerde dat Matt ernstig en mogelijk onomkeerbaar letsel had opgelopen aan alle neuronen in zijn hersenstam, cortex en thalami en dat zijn toestand waarschijnlijk verslechterde in de richting van hersendood, een term die verwijst naar onomkeerbaar verlies van alle klinische hersenfuncties, inclusief alle hersenstamreflexen en de drang om te ademen.

Om hersendood te bevestigen, voerde Dr. Roberts een reeks formele tests uit die bekend staan ​​als de hersendood onderzoek, die wordt aanbevolen door de American Academy of Neurology om naar elke hersenfunctie te zoeken. Dit onderzoek bevestigde dat Matt in coma was en dat hij niet alle hersenstamreflexen had, inclusief ademhalingsaandrijving. Toen het beademingsapparaat tijdelijk werd losgekoppeld van de endotracheale tube terwijl zijn vitale functies zorgvuldig werden gecontroleerd, deed Matt geen moeite om te ademen, zelfs niet toen het kooldioxidegehalte in de bloedbaan niveaus bereikte die normaal gesproken leiden tot hijgen en ademen. Volgens het protocol van haar ziekenhuis voerde Dr. Roberts zes uur later een tweede hersendoodonderzoek uit, wat dezelfde bevindingen opleverde.

Zoals de praktijk in de VS en vele andere landen, verklaarde Dr. Roberts Matt dood op basis van hersendoodcriteria. Ze legde Matts ouders uit hoe ze dit vastbesloten had en vertelde hen dat de beademing en eventuele vloeistoffen of medicijnen spoedig zouden worden stopgezet, zodra ze de kans hadden gehad om afscheid te nemen.

In overeenstemming met het ziekenhuisprotocol en de nationale praktijknormen werden Matts ouders verteld over de mogelijkheid van orgaandonatie. Patiënten die volgens hersendoodcriteria dood zijn verklaard, hebben de mogelijkheid om al hun belangrijkste organen (nieren, lever, pancreas, darmen, hart en longen) en weefsels (hoornvlies, huid, bot) te doneren, omdat de organen en weefsels levensvatbaar kunnen blijven voor transplantatie totdat de beademing wordt gestopt. Matts ouders geloofden dat Matt zijn organen zou willen doneren, en na overleg met de regionale Orgaaninkooporganisatie, stemden ze in met de donatie.


Een hersendood klein meisje roept enkele grote vragen op

Een paar weken voor Kerstmis begon het tragische nieuws over Jahi McMath in de media, en sindsdien is het nauwelijks minder geworden. Jahi is een 13-jarig meisje dat een hartstilstand en een enorme hersenbloeding kreeg na een routinematige tonsillectomie. Ze werd op 13 december hersendood verklaard in het Children's 8217s Hospital and Research Center in Oakland, Californië. Haar ouders hebben sindsdien gevochten om te voorkomen dat het beademingsapparaat en andere interventies die haar lichaam in stand hebben gehouden, werd teruggetrokken, en slaagden erin een reeks rechterlijke bevelen te krijgen om te voorkomen dat het Kinderziekenhuis “life support zou verwijderen.”

Op het moment van dit schrijven (22 januari) zit Jahi nog steeds aan de machines en is hij overgebracht naar een niet nader genoemde faciliteit voor voortdurende zorg, ondanks het onbetwistbare feit dat een persoon die een volledige hersendood heeft gehad, wettelijk dood is in alle 50 staten.

Zoals te verwachten is, zijn bio-ethici geïnterviewd om hun mening over de zaak te geven, en die meningen waren compromisloos - Jahi is niet alleen hersendood, ze is gewoon dood. Aangezien er geen verplichting bestaat om een ​​dode te ondersteunen of enige andere medische behandeling te geven, zou het Children's8217s Hospital volledig in haar recht zijn geweest om die behandeling in te trekken zodra Jahi dood werd verklaard.

Laurence McCullough, bio-ethicus aan het Baylor College of Medicine, zegt dat er geen ethische problemen zijn bij de zorg voor iemand die hersendood is, omdat de patiënt nu een lijk is. . . orders hadden onmiddellijk moeten worden geschreven om alle levensondersteuning stop te zetten. . . . De familie had de kans moeten krijgen om wat tijd met het lichaam door te brengen als ze dat wilden. En dan had haar lichaam naar het mortuarium moeten worden gestuurd. Dat is eenvoudig. Daar is geen ethisch debat over.”

In navolging van soortgelijke opmerkingen van Arthur Caplan (NYU Langone Medical Center) in hetzelfde artikel, zou McCullough hebben gezegd dat 'hersendood' niet anders is dan elke andere vorm van dood: een hersendood is geen langer in leven. De term beschrijft eenvoudig hoe het overlijden werd vastgesteld.”

McCullough en Caplan hebben gelijk over de wet. Er is geen verschil tussen een persoon die dood wordt verklaard omdat zijn hersenen niet meer werken, en een persoon die dood wordt verklaard omdat zijn hart en longen onomkeerbaar zijn gestopt met werken. Juridisch gezien zijn ze even “dood”.

Maar in andere opzichten hersendood is anders dan andere soorten dood. Om te beginnen is hersendood niet steenkoud dood. Wanneer de hele hersenen zijn afgestorven, inclusief de hersenstam, is de belangrijkste vitale functie die verloren gaat het signaal om te ademen. Maar een beademingsapparaat kan de longen met lucht vullen en de rest van het lichaam van zuurstof voorzien, zelfs als de patiënt niet langer zelfstandig kan ademen. Omdat het hart relatief onafhankelijk van de hersenen kan werken, kan een hersendood aan een beademingsapparaat een hartslag hebben, warm en zacht aanvoelen en een normale kleur hebben. Hersendode patiënten aan beademingsapparatuur zien er niet uit als lijken. En, afhankelijk van een aantal factoren, kan een hersendood lichaam maandenlang succesvol worden onderhouden - zelfs genoeg tijd om een ​​foetus te voldragen - een factor in het geval van een andere hersendode patiënt in Texas.

Gezien wat ze waarschijnlijk zien en voelen, is het volkomen begrijpelijk waarom de ouders van Jahi hun ogen geloven in plaats van de artsen. Vanuit hun perspectief houdt de ventilator hun dochter in leven, geen lijk. Het zou niet verwonderlijk zijn als hun gesprekken met de medische staf dat idee aanmoedigden. Alleen al de term 'levensondersteuning' creëert een cognitieve dissonantie wanneer toegepast op de hersendode patiënt die zogenaamd dood is. Het aanmoedigen van de ouders om in te stemmen met het terugtrekken van de beademing omdat 'de machine het enige is dat haar in leven houdt', stuurt een soortgelijke gemengde boodschap. Zelfs zoiets als 'Haar toestand is hopeloos, we kunnen niets meer doen' suggereert dat de beademing een soort behandeling is die de dood van de patiënt niet zal voorkomen. De vraag of het iets kan voorkomen, veronderstelt dat het nog niet heeft plaatsgevonden.

In een onderzoek dat ik vele jaren geleden deed, gebruikten ervaren IC-artsen en verpleegkundigen, die allemaal het concept hersendood begrepen en geloofden dat hersendode patiënten wettelijk dood waren, dit soort uitdrukkingen vaak (Tomlinson, 1990). Ik vermoed dat ze nog steeds veel worden gebruikt, omdat een gesprek over het stoppen van een hopeloze behandeling voor alle betrokkenen veel eenvoudiger en vertrouwder is dan een verklaring waarom een ​​patiënt met een kloppend hart dood is.

Dus hoe kan een persoon met een kloppend hart dood zijn? Het antwoord is allesbehalve eenvoudig.

Moeten we zeggen - zoals velen hebben gedaan over Jahi - dat vroeg of laat haar lichaam zal beginnen te verslechteren en haar hart zal stoppen? Dit is waar genoeg, maar het enige wat het echt bewijst is dat hersendood steevast terminaal is voor iemands begrip van “dood.”

Moeten we zeggen dat als de beademing er niet was geweest, Jahi's ademhaling en hartslag gestopt zouden zijn als haar hersenen dood waren? Ja dit is waar. Met de dood van de hersenen stopt de spontane ademhaling en stopt het hart zeer snel daarna. De hersenen orkestreren de vitale functies, en dus betekent de dood van de hersenen het permanente verlies van de vitale functies. Maar dit is niet helemaal nauwkeurig. De dood van de hersenen betekent het einde van de spontaan vitale functies. Waarom kunnen we niet zeggen dat het beademingsapparaat de functie vervangt die voorheen door de hersenstam werd uitgeoefend, en zo de patiënt met kunstmatige middelen in leven houdt?

Al genoeg! Moeten we niet gewoon zeggen dat de dood niet echt gaat over het verlies van de vitale biologische functies, of over de rol van de hersenen bij het ondersteunen ervan. Het gaat over de dood van de persoon. De dood van Jahi's brein is het absoluut 100% nauwkeurige teken dat zij - de bewuste persoon - nooit zal terugkeren. Of haar hart blijft kloppen, maakt niet uit. Ze is weg.

Dit is een zeer aantrekkelijk idee. Per slot van rekening, wat betekent de dood voor mij, vanuit persoonlijk oogpunt, zo niet het einde van mijn menselijke ervaring? Wat daarna verder mag, heeft geen enkele invloed op mij. Als we deze opvatting echter accepteren, zullen we moeten worstelen met wat we moeten denken van die personen wiens hersenen nog steeds de ademhaling en hartslag ondersteunen, maar niet het bewustzijn. Was Terri Schiavo dood gedurende de 14 jaar dat ze in een aanhoudende vegetatieve toestand verkeerde, zonder zich bewust te zijn van zichzelf of haar omgeving, volgens de neurologen die haar onderzochten? Net zo dood als Jahi McMath nu is?

“Dead'8221 was ooit een vrij eenvoudig idee. Jahi McMath moet ons eraan herinneren - inclusief bio-ethici - dat het nu een stuk ingewikkelder is.

Tom Tomlinson, Ph.D., is de directeur van het Centrum voor Ethiek en Geesteswetenschappen in de Levenswetenschappen en een professor in de Faculteit der Wijsbegeerte aan de Michigan State University.

Doe mee met de discussie! Uw opmerkingen en reacties op dit commentaar zijn welkom. De auteur zal uiterlijk donderdag 6 februari 2014 op alle opmerkingen reageren. Met uw deelname hopen we discussies te creëren die rijk zijn aan inzichten vanuit verschillende perspectieven. U moet uw naam en e-mailadres opgeven om een ​​reactie achter te laten. Uw e-mailadres wordt niet openbaar gemaakt.


DOOD: Natuurlijk of geassisteerd? Een gids voor medische problemen rond het levenseinde

Hier volgt een uitleg van veelvoorkomende termen die worden gebruikt tijdens discussies over het levenseinde.

Inhoud:

Wat is onthouding van voeding of hydratatie?

Wat is de persistente vegetatieve toestand (PVS) of minimaal bewuste toestand (MCS)?

Wat is een beademingsafhankelijke patiënt?

Wat is een bevel om niet te reanimeren?

Wat is een wilsverklaring?

(* termen met een asterisk in de tekst worden hieronder gedefinieerd)

Wat is Euthanasie?

Euthanasie is het opzettelijk veroorzaken of bespoedigen van de dood bij een persoon met een medische aandoening die als ernstig wordt beschouwd. De patiënt kan ofwel (a) alert en (b) bewust en (c) bekwaam zijn om zijn eigen beslissingen te nemen en (d) in staat te communiceren, of de patiënt kan (a) verminderde alertheid hebben (vanwege encefalopathie* of coma*), (b) verminderd bewustzijn (leerstoornis*, Dementie*,vegetatieve staat*) en (c) incompetent zijn om hun eigen beslissingen te nemen of (d) niet kunnen communiceren vanwege: afasie*, of onvermogen om te spreken. Euthanasie is vrijwillig, wanneer een alerte, bewuste, competente patiënt ermee instemt dat het wordt uitgevoerd, en euthanasie is onvrijwillig wanneer het wordt uitgevoerd op een patiënt zonder duidelijk begrip en toestemming van de patiënt. Euthanasie kan een voor de hand liggende, duidelijke handeling zijn die als zodanig wordt erkend door zowel de medische staf als de patiënt, of kan een handeling of reeks handelingen zijn die naar voren worden geschoven als een "standaard" medische behandeling. Een voorbeeld van een duidelijke handeling is wanneer een patiënt een dodelijke intraveneuze dosis kalium of insuline of een orale dodelijke dosis sedativa krijgt toegediend. Een patiënt kan echter geleidelijk toenemende doses morfine, benzodiazepinen of andere verdovende middelen krijgen voor sedatie of analgesie, in de wetenschap dat de medicatie de dood zal bespoedigen. Als morfine voornamelijk wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige pijn die niet reageert op andere analgetica, in een pijnlijke terminale toestand (zoals vergevorderde wijdverspreide kanker), kan het worden gegeven in de wetenschap dat een bijwerking van de behandeling een versnelt overlijden (het zogenaamde dubbele effect). Dit kan niet als euthanasie worden beschouwd. Als er echter overmatige en herhaalde doses morfine of sedativa worden gegeven aan een zieke patiënt die geen pijn heeft, met als doel "de patiënt te troosten" of om "honger naar de lucht te verlichten" of om "zware ademhaling" te verlichten, kan dit echt euthanasie onder het mom van "standaard" medische behandeling.

De Liverpool Care Pathway (LCP) begon in het Verenigd Koninkrijk in de jaren negentig met het verklaarde doel "de kwaliteit van de zorg voor stervenden op te drijven". Het LCP had een centrale fout dat patiënten erop werden gezet toen werd vastgesteld dat ze "dreigden te sterven", hoewel het niet mogelijk is om deze "diagnose" te stellen. Patiënten die als "stervend" werden bestempeld, kregen combinaties van morfine, midazolam (een benzodiazepine kalmerend middel) en glycopyrrolaat (een medicijn dat respiratoire secreties opdroogt) intraveneus toegediend in toenemende doses via een op batterijen werkende injectiespuit. In de meeste gevallen werden de vloeistoffen gestaakt en stierven de patiënten binnen een gemiddelde tijd van 33 uur. Deze uniforme zeer korte tijd tot overlijden laat zien dat de LCP in feite een vorm van euthanasie was. Het LCP werd in 2014 stopgezet door het Neuberger-rapport. Het werd vervangen door richtlijnen die in 2015 zijn opgesteld in het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en die nog steeds de centrale fout bevatten van de "diagnose" van een naderend overlijden en deze nieuwe richtlijnen zijn in elk geval slechter dan de LCP. Desondanks zijn ze nog steeds in gebruik in de NHS in het VK. Opgemerkt moet worden dat vooral de combinatie van dehydratie en sedatie, zoals gebruikt in het LCP, dodelijk is. Uitdroging bij ouderen leidt snel tot:encefalopathie* en maakt de patiënt niet in staat om orale vloeistoffen in te nemen en verwijdert het vermogen van de patiënt om betrokken te zijn bij hun zorgbeslissingen.

Een andere vorm van euthanasie die vaak wordt toegepast, is het uitschakelen van een beademingsapparaat (mechanisch beademingsapparaat) dat helpt bij het ademen bij een patiënt die niet zelfstandig kan ademen. Sommige patiënten worden beademd omdat ze een longziekte hebben en extra zuurstof nodig hebben - deze patiënten kunnen alert zijn en kunnen communiceren. Sommige patiënten kunnen niet zelfstandig ademen vanwege een hersenziekte. Dit kan omkeerbaar zijn als in encefalopathie*, of kan ernstig en onomkeerbaar zijn zoals in de persisterende vegetatieve toestand*. Het is vaak moeilijk om vroeg in het ziekteverloop vast te stellen of de aandoening reversibel is of niet, en dit wordt meestal pas na verloop van tijd duidelijk. Patiënten aan de beademing bevinden zich vaak in een diepe coma en kunnen verslechteren en overlijden. Het is vaak moeilijk om zonder een volledig neurologisch onderzoek te weten of een patiënt in een diepe coma is of dat hij dood is. Er is een reeks testen opgesteld om de aanwezigheid van hersendood vast te stellen (zie rubriek 5: Hoe wordt de dood bepaald?*) en deze worden meestal toegediend door een neuroloog of neurochirurg. Als uit deze tests blijkt dat er sprake is van hersendood, is het legitiem om een ​​beademingsapparaat uit te schakelen, ook al klopt het hart mogelijk nog, omdat het beademingsapparaat in deze situatie de patiënt niet in leven houdt. Er is echter een toenemende tendens op intensive care-afdelingen om de ondersteuning van beademing stop te zetten bij patiënten met ernstige onomkeerbare hersenbeschadiging die niet dood zijn (zie persisterende vegetatieve toestand*), of bij patiënten met mogelijk reversibeleencefalopathie*. De genoemde reden voor het stopzetten van beademingsondersteuning is vaak dat de prognose van de patiënt voor herstel naar de eerdere staat van functioneren als slecht wordt beoordeeld. Er is ook een toenemende neiging om de ondersteuning van beademing stop te zetten bij patiënten met een ernstige luchtwegaandoening wanneer wordt geoordeeld dat ze beademingsafhankelijk* en hebben mogelijk de rest van hun leven beademingsondersteuning nodig. Mechanische ventilatie is duidelijk een kunstmatige methode van levensondersteuning. Beademing kan levensreddend zijn bij een acute ziekte en patiënten worden meestal tijdelijk beademd. Ademhalingsmoeilijkheden maken deel uit van de terminale stadia van verschillende ziekten, zoals grote beroertes of ernstige langdurige longziekte. Mechanische beademing maakt geen deel uit van de aanbevolen behandeling van dergelijke ziekten, omdat de kans klein is dat het zal helpen en de kans groot is dat de patiënt zal overlijden ondanks beademing of dat ze beademingsafhankelijk*. Wanneer een slechte uitkomst van beademing wordt voorspeld, wordt patiënten of familieleden meestal geadviseerd om een niet-reanimeren (DNR) bestelling* Dit zorgt ervoor dat er geen beademingsapparaat wordt gebruikt als onderdeel van de behandeling van de patiënt en dat de moeilijke situatie van beademingsafhankelijkheid niet ontstaat. Er is duidelijk een groot verschil tussen een persoon die sterft omdat een beademingsapparaat niet werd gebruikt voor een ongepaste indicatie en een patiënt die sterft omdat een beademingsapparaat dat een patiënt in leven hield, werd uitgeschakeld. Als een patiënt een beademingsapparaat nodig heeft om te overleven, is de dood een direct gevolg van het uitschakelen van de machine en is dit een vorm van euthanasie.

Wat is hulp bij zelfdoding door een arts?

Hulp bij zelfdoding door een arts is wanneer een arts een persoon helpt bij het plegen van zelfmoord door hen de middelen te geven om zelfmoord te plegen. Dit kan zijn door een dodelijke dosis orale medicatie voor te schrijven aan een persoon die de patiënt vervolgens op een later tijdstip inneemt. Als alternatief kan de arts een actievere rol spelen door een persoon te voorzien van een machine die, eenmaal in werking gesteld, automatisch een grote intraveneuze dosis van een kalmerend middel, zoals een barbituraat, afgeeft, gevolgd door een medicijn zoals een grote dosis kalium, dat het hart stopt of een verlammend middel dat stopt met ademen. De eerste drug brengt de persoon in slaap, de tweede doodt hem. De arts is directer betrokken bij deze vorm van hulp bij zelfdoding omdat hij naast het voorschrijven van dodelijke medicijnen ook de machine levert en vermoedelijk ook de intraveneuze infusie voor de persoon moet instellen. Een arts kan ook helpen bij zelfdoding door op verzoek van een patiënt voedsel en water te onttrekken. De wet in veel landen grijpt niet in als iemand uit eigen beweging stopt met het innemen van voedsel en water, maar als dit in een ziekenhuis gebeurt, helpt de verantwoordelijke arts, door in te stemmen, bij de zelfmoord.

Wat is onthouding van voeding of hydratatie (voedsel of water)?

Stoppen met eten en drinken is een vorm van euthanasie die steeds vaker wordt toegepast. De meest voorkomende doelwitten zijn patiënten die niet kunnen slikken, encefalopathie* of zijn in coma*, of patiënten met gevorderde Dementie*die zichzelf niet kunnen voeden. Deze patiënten moeten tijdelijk worden gevoed door een voedingssonde door de neus of permanent worden gevoed door een sonde die via de huid in de maag wordt ingebracht. De meeste patiënten bij wie het stopzetten van voedsel en water wordt overwogen, zijn niet bekwaam om betrokken te worden bij de onmiddellijke beslissing om te stoppen met voedsel of water, maar hebben mogelijk een wilsverklaring* dat ze geen levensondersteunende maatregelen willen nemen als ze ongeneeslijk ziek worden. Veel artsen die voedsel en water intrekken als reactie op wilsverklaringen, stellen dat een voedingssonde een vorm van kunstmatige levensondersteuning is die vergelijkbaar is met een beademingsapparaat. Het stopzetten van de hydratatie was een centraal kenmerk van het LCP en wordt nog steeds toegepast bij zieke ouderen die vastbesloten zijn "dreigend te sterven".

Het verstrekken van voedsel en water is echter de meest fundamentele van de verpleegkundige taken. Voedsel en water zijn nodig om in leven te blijven en het terugtrekken ervan met de bedoeling de dood te bespoedigen is euthanasie. Er is veel verkeerde informatie over het verstrekken van hydratatie, vooral bij die patiënten waarvan wordt vastgesteld dat ze "sterven".

Er wordt gezegd dat wanneer een persoon bijna dood is, het lichaam "afsluit" en geen voeding en hydratatie meer nodig heeft. Er zijn geen betrouwbare onderzoeken die deze bewering ondersteunen en stopzetting van vloeistoffen en hydratatie zullen waarschijnlijk de dood bespoedigen of veroorzaken. Klinische tekenen van uitdroging (vooral het teken van huidplooien) moeten dagelijks worden gecontroleerd bij ouderen of zieken. Onvoldoende orale inname moet leiden tot het toedienen van intraveneuze vloeistoffen. Een persoon heeft 1,5 tot 2,5 liter vocht per dag of 1,5 ml/kg/uur nodig. Het onderhuids toedienen van vloeistoffen is geen betrouwbare manier om vloeistof toe te dienen, aangezien vloeistoffen de neiging hebben om onder de huid op te hopen of te lekken. Een patiënt langer dan 24 uur zonder vocht achterlaten, moet een klinisch incident zijn dat gemeld moet worden.

Er wordt ook gezegd dat intraveneuze vloeistoffen potentieel gevaarlijk zijn, dus het risico moet worden afgewogen tegen de voordelen. Dit is echter erg overdreven omdat het risico van het geven van vloeistof klein is, maar het achterhouden van vloeistof is snel dodelijk. Te veel intraveneuze vloeistof bij ouderen kan leiden tot vochtophoping, maar dit kan gemakkelijk worden gediagnosticeerd en behandeld door de infusie te vertragen of door diuretica toe te dienen. Het risico van het niet geven van vocht is dat de patiënt dorst heeft (en ernstige dorst is buitengewoon vervelend) dat de patiënt zich ontwikkelt encefalopaatja* of dat de dood wordt bespoedigd of veroorzaakt.

Als een patiënt niet kan slikken, moet hij voeding krijgen via een maagsonde. Nasogastrische sondes hebben de neiging om patiënten te irriteren als ze lang in de neus worden gehouden en worden vaak verplaatst, maar ze kunnen worden "omsnoerd" met een dunne tape om de buis in de achterkant van de neus te houden. Als het waarschijnlijk lijkt dat orale voeding niet binnen een week of zo zal worden hervat, moet percutane endoscopische gastrostomie (PEG) sondevoeding worden overwogen. PEG-sondes worden zeer goed verdragen door patiënten en bij patiënten met een beroerte die niet kunnen slikken is aangetoond dat ze beter herstellen als de PEG-sonde vroeg wordt ingesteld. Een PEG-sonde kan altijd worden verwijderd wanneer deze niet meer nodig is.

Er is tegenwoordig een grote tendens om nasogastrische of PEG-voeding in Britse ziekenhuizen uit te stellen, maar patiënten voelen zich beter en herstellen beter als ze voldoende worden gevoed en honger kan bespoedigen of de dood veroorzaken. Familieleden moeten erop aandringen dat er te allen tijde voldoende vocht en voeding wordt gegeven.

Wat is overlijden zonder hulp?

Om op natuurlijke wijze te overlijden, moet een patiënt sterven aan de gevolgen van ouderdom of ziekte.Het overlijden van de patiënt kan ten minste gedeeltelijk het gevolg zijn van een operatie, een behandeling of een medicijn (of de complicaties daarvan), dat in een geschikte dosis en voor een geschikte indicatie wordt gegeven, met de bedoeling een ziekte te behandelen of pijn te verlichten. Bij het geven van een potentieel dodelijk medicijn mag er geen intentie zijn om de dood te bespoedigen. De behandeling kan bij een patiënt worden stopgezet en dit kan indirect leiden tot overlijden. Patiënten zijn niet verplicht om medische behandelingen te gebruiken en kunnen ervoor kiezen om een ​​ziektetoestand zijn natuurlijke beloop te laten. Dit wordt moreel twijfelachtig als de patiënt jong is en de behandeling gemakkelijk en levensreddend is, zoals een bloedtransfusie bij plotseling ernstig bloedverlies. Een arts is verplicht om beschikbare behandelingen te gebruiken om te proberen het leven te verlengen of lijden te verlichten. Als levensverlengende behandelingen leiden tot lijden, kan een arts in overleg met patiënten of naasten besluiten de behandeling te staken. Reeds ingestelde behandelingen kunnen ook worden stopgezet als de verlenging van het leven leidt tot lijden bij een terminaal zieke patiënt. Als het staken van een behandeling een grote kans heeft om direct tot de dood van een patiënt te leiden, heeft de arts een morele plicht om deze niet in te trekken, zelfs niet als de patiënt of familieleden daarom vragen, omdat dit een intentie vormt om de dood te veroorzaken of te bespoedigen. (Bijvoorbeeld het uitschakelen van een beademingsapparaat bij een patiënt die niet kan ademen, leidt tot onmiddellijke dood).

Hoe wordt de dood vastgesteld?

De dood wordt normaal gesproken bepaald door het stoppen van de pols en de ademhaling. Bepaling van het overlijden bij een patiënt die is aangesloten op een beademingsapparaat is moeilijker, omdat het hart vaak blijft kloppen na overlijden van de hersenen. Het grootste probleem bij het bepalen van overlijden is dat het beademingsapparaat voor de patiënt blijft ademen, en het is niet mogelijk om te testen of de patiënt zonder de machine kan ademen, tenzij deze is uitgeschakeld. Het uitschakelen van de ventilator kan echter leiden tot hersenletsel als de patiënt niet dood is. Het is algemeen aanvaard (ook door paus Johannes Paulus II) dat als er onomkeerbaar volledig functieverlies is van de hersenstam (het deel van de hersenen dat verantwoordelijk is voor bewustzijn, ademhaling en regulatie van het hart), dit de dood van de hele hersenen en dat dit gelijk staat aan de dood van de persoon, ook al kunnen sommige organen gedurende een bepaalde tijd blijven functioneren. Om de aanwezigheid van hersenstamdood vast te stellen is een reeks tests opgesteld, die meestal worden afgenomen door een neuroloog of neurochirurg. De uitgevoerde tests zijn: a) kijken naar oogbewegingen als reactie op het draaien van het hoofd van de patiënt, of als reactie op koud water in de oren, b) kijken naar een oogknipper als reactie op het aanraken van het oog, c) zoeken naar enige beweging in reactie op een mechanische stimulus op het hoofd of de ledematen, d) zoeken naar een vernauwing van de pupillen als reactie op een licht e) controleren of de patiënt kokhalst bij stimulatie van de keel. f) om de afwezigheid van alle hersenactiviteit vast te stellen, kunnen twee elektro-encefalogrammen (hersengolftests) met een tussenpoos van ten minste zes uur worden uitgevoerd. Als al deze tests negatief zijn en bepaalde basisvoorwaarden zoals een adequate lichaamstemperatuur en het ontbreken van recente inname van kalmerende middelen, zal de arts een ademhalingstest uitvoeren. Dit is de laatste cruciale test en wordt gedaan onder zorgvuldig gecontroleerde omstandigheden. Het kan zijn dat de patiënt enkele minuten van de beademing moet blijven om kooldioxide in het bloed te laten ophopen, omdat dit een sterke prikkel is om te ademen. Er bestaat een risico dat de hoge niveaus van kooldioxide het hart kunnen aantasten en dat het hart kan stoppen met kloppen tijdens deze test. Als wordt gezien dat de patiënt gedurende een observatieperiode van ongeveer drie minuten niet ademt zonder de beademingsmachine maar met 100% zuurstof, wordt vastgesteld dat de patiënt hersendood is. De patiënt wordt meestal tijdelijk weer op de machine gelegd en het kan nodig zijn om alle tests na een paar uur opnieuw te herhalen. Bij constatering van hersendood kan de beademingsmachine worden uitgeschakeld. Het is algemeen bekend dat het hart kan blijven kloppen na hersendood, zelfs gedurende enkele maanden. Er zijn gevallen geweest waarin een zwangere hersendode patiënt aan een beademingsapparaat werd gehouden en hierdoor een gezonde baby kon worden geboren.

Wat zijn "persistente vegetatieve toestand (PVS)" en "minimaal bewuste toestand (MCS)"?

PVS en MCS zijn aandoeningen waarbij ernstige hersenbeschadiging ervoor zorgt dat de patiënt zich minder bewust is en niet meer zinvol kan reageren op de omgeving. De patiënt met PVS is meestal iemand die een ernstig hoofdletsel, een langdurige hartstilstand of meerdere beroertes heeft. De patiënt met PVS kan zijn ogen openen en kan normale slaap-/waakcycli hebben. Met PVS zien ze er misschien uit alsof ze wakker zijn, maar lijken ze totaal niet te reageren op hun omgeving. De patiënt kan mogelijk zelfstandig ademen of heeft een beademingsapparaat nodig. De patiënt kan meestal niet slikken en heeft een voedingssonde nodig. Het is gebleken dat patiënten met PVS cognitieve activiteit kunnen hebben zonder het te laten zien en gespecialiseerde centra bevelen functionele magnetische resonantie beeldvorming (MRI) aan terwijl ze hun naam noemen, als een manier om dit te bepalen. (zie referentie Di et al hieronder). In de loop van weken of maanden kan de PVS-patiënt zich gaan concentreren op gezichten of zelfs bewegingen volgen. Ze kunnen reageren op geluiden of zich er naar wenden of andere betekenisvolle reacties laten zien die aangeven dat ze zich nu in de MCS bevinden. Behandeling met galvanische vestibulaire stimulatie laat een vroege belofte zien van een verbetering van het bewustzijnsniveau in de MCS. (zie Vanzan et al. hieronder) De diagnose van PVS wordt duidelijker als er na verloop van tijd geen verbetering optreedt en herstel 12 maanden na een traumatisch letsel en 3 maanden na niet-traumatisch letsel onwaarschijnlijk is. Incidentele patiënten die een aanhoudende vegetatieve toestand* leken te hebben, begonnen na een periode van jaren op een beperkte, maar bewuste en zinvolle manier te communiceren. (zie Childs et al hieronder).

Wat is een "beademingsafhankelijke" patiënt?

Patiënten worden normaal gesproken niet beademd, tenzij er een grote kans is dat ze beter worden en weer kunnen ademen zonder de machine. Patiënten met acute reversibele ademhalings- of hersen- of neuromusculaire aandoeningen (bijv. myasthaenia gravis) hebben het meest waarschijnlijk baat bij een beademingsapparaat. Vaak is een beademingsapparaat de enige behandeling die het leven van een patiënt zal redden en er is druk van familieleden om deze behandeling te gebruiken. Het is echter onwaarschijnlijk dat patiënten met een langdurige of ernstige onomkeerbare hersen- of longziekte baat hebben bij een beademingsapparaat. De ernstige hersen- of longziekte geneest niet door de machine, maar de patiënt kan in leven worden gehouden door op de machine te zitten, maar kan niet zelf voldoende ademen om van de beademing te worden gehaald. Dit heet beademingsafhankelijk zijn. Een patiënt kan onbeperkt ademen met behulp van een beademingsapparaat, er zijn veel draagbare typen beademingsapparaten en veel mensen wonen thuis met behulp van een beademingsapparaat. De kosten om op een beademingsapparaat op een intensive care-afdeling te worden gehouden, zijn hoog en dit is een van de redenen dat er een toenemende druk is om het beademingsapparaat uit te schakelen als een patiënt na een proef van meerdere dagen niet zonder kan ademen. Dit is duidelijk een vorm van euthanasie aangezien de actie van het uitschakelen van de ventilator direct leidt tot de dood van de patiënt. Niet alle gevallen zijn echter duidelijk, sommige patiënten kunnen een paar uur zelfstandig ademen, wanneer de beademing voor het eerst wordt losgekoppeld, maar dan worden ze moe en verslechtert de ademhaling en sterft de patiënt als hij niet weer op de ventilator. Is het ooit moreel verantwoord om in deze situatie de beademingsondersteuning permanent stop te zetten? Als er een redelijke kans is dat de patiënt zelfstandig kan ademen, en hij kan dit in feite gedurende ten minste een paar uur, is het waarschijnlijk redelijk om de beademing stop te zetten als de patiënt of surrogaat* ken en accepteer het risico van overlijden. Als de patiënt daarna overlijdt, kan het overlijden redelijkerwijs worden toegeschreven aan de onderliggende ziekte in plaats van aan het staken van de beademing. Dit is een gebied vol gevaren, omdat een surrogaat niet altijd in het belang van de patiënt handelt. De patiënt moet alle kans krijgen om de longfunctie terug te laten keren naar de uitgangswaarde voordat wordt geprobeerd de beademing stop te zetten. Voortijdige stopzetting van de beademing zal waarschijnlijk mislukken. Als bij het stopzetten van de beademing onmiddellijk duidelijk is dat de patiënt niet voldoende kan ademen, moet de beademing opnieuw worden ingesteld. Zodra de patiënt uit een beademingsapparaat is verwijderd, mogen alleen verdovende middelen worden toegediend als de patiënt na verloop van tijd overmatig van streek raakt en het duidelijk wordt dat ze het niet zullen overleven. Overmatige haast bij het verwijderen van beademingsondersteuning of bij het geven van verdovende middelen met de bedoeling de dood te bespoedigen, is euthanasie. Desondanks is op sommige intensive care-afdelingen de meest voorkomende manier van overlijden het uitschakelen van de beademing. Patiënten bij wie wordt gezien dat ze te langzaam herstellen van coma of onomkeerbaar hersenletsel hebben, worden vaak uitgeschakeld. Dit ondanks het feit dat het beoordelen van de prognose van de cognitieve uitkomst uiterst moeilijk is, zelfs voor experts.

Dit gebied is de afgelopen jaren verergerd vanwege de behoefte aan transplantatie-organen. Patiënten bij wie de beademing is uitgeschakeld, worden “potentiële donoren”. De huidige "regels voor dode donoren" stellen dat het hart moet stoppen met kloppen voordat organen kunnen worden afgenomen, maar het tijdsinterval is door sommige aanbevelingen geleidelijk teruggebracht van 10 minuten tot zelfs 75 seconden. De National Academy of Medicine in de VS vereist een stopzetting van de hartslag van vijf minuten, maar vereist niet dat aan de hersendoodcriteria is voldaan voordat wordt uitgeschakeld. De morele kwestie is echter dat, tenzij hersenstamdood is getest en vastgesteld, het uitschakelen van de beademing een vorm van euthanasie is. Als de hersendoodtest niet wordt uitgevoerd, is het niet mogelijk om er zeker van te zijn dat de hersenen van de persoon onherstelbaar beschadigd zijn. De sterke drang naar organen voor transplantatie begint een rechtvaardiging te worden voor het uitschakelen van ventilatoren zonder criteria voor hersendood vast te stellen - wat niet acceptabel is.

Wat is een bevel om niet te reanimeren?

Een do-not-resuscitate (DNR)-bevel is een bevel dat in de ziekenhuiskaart van een patiënt wordt geplaatst en de arts vertelt om niet te proberen een patiënt te reanimeren als de patiënt in direct gevaar voor overlijden verkeert. Bij het ondertekenen van een DNR-bevel maakt een patiënt zich meestal zorgen over aansluiting op een beademingsapparaat. De beslissing om een ​​DNR-bevel te ondertekenen betekent meestal dat de patiënt of surrogaat* heeft besloten dat reanimatie de patiënt onnodig lijden zou bezorgen en de onderliggende ziekte niet zou verlichten. DNR-opdrachten zijn belangrijk om een ​​patiënt te beschermen tegen overmatige medische ingrepen die vaak onnodig lijden veroorzaken bij terminaal zieken en ouderen. Het instellen van een DNR-bevel mag geen voorwendsel zijn om het niveau van verpleegkundige en medische zorg dat een patiënt krijgt te verminderen.

Wat is een wilsverklaring?

Een wilsverklaring is een juridisch document dat is opgesteld door een persoon waarin zijn voorkeuren met betrekking tot zorg aan het levenseinde worden vastgelegd als hij ziek wordt en deze voorkeuren niet zelf kan uiten. In de wilsverklaring staat meestal dat als de persoon een terminale ziekte heeft, hij niet wil dat er buitengewone reanimatiemaatregelen worden genomen. Het probleem is dat het voor een wilsverklaring moeilijk is om alle mogelijke situaties te dekken die zich kunnen voordoen en dat er een breed scala aan interpretaties wordt overgelaten aan de surrogaat*. Individuen kunnen "reanimatiemaatregelen" nemen om ofwel mechanische ventilatie te betekenen of zelfs alleen maar het plaatsen van een voedingssonde of intraveneuze infusie. Ook een ernstige invaliderende beroerte kan worden geïnterpreteerd als een "fatale" ziekte. Een wilsverklaring kan op deze manier worden gebruikt door een surrogaat* als reden om geen voedsel en water te geven aan een patiënt met een ernstige maar niet-fatale medische aandoening.

Wat is palliatieve zorg?

Palliatieve zorg verwijst naar de behandeling van patiënten met een terminale aandoening zoals kanker met een therapie die de patiënt niet zal genezen, maar die de rest van hun leven gemakkelijker zal maken. Palliatieve zorg is erg belangrijk bij de behandeling van een ongeneeslijke ziekte, vooral als de patiënt van streek is of pijn heeft. Artsen hebben zich gerealiseerd dat ze zeer agressief moeten zijn bij het behandelen van pijn en lijden bij deze patiënten. Verlichting van psychologische en financiële stress is ook belangrijk, maar vaak moeilijker te bereiken. De inzet van artsen voor palliatieve zorg wordt opnieuw onder de loep genomen in het licht van de opkomst van hulp bij zelfdoding en euthanasie, en sommigen zijn van mening dat de huidige belangstelling voor euthanasie en hulp bij zelfdoding het gevolg is van ontoereikende palliatieve zorg. Helaas, aangezien het doel van palliatieve zorg in de eerste plaats is om het lijden te verminderen, beschouwen veel mensen palliatieve zorg nu ook als het bespoedigen van de dood om het lijden te verminderen. Stoppen met voeding en hydratatie worden door sommigen beschouwd als onderdeel van palliatieve zorg. Bovendien wordt het gebruik van sterke verdovende middelen, dat ooit beperkt was tot pijnbestrijding, geaccepteerd voor een reeks indicaties zoals angst, kortademigheid en om hongergevoelens te onderdrukken wanneer het eten wordt stopgezet. Zo wordt palliatieve zorg in snel tempo een eufemisme voor euthanasie.

DEFINITIES*

Afasie. Dit is verlies van het vermogen om te spreken als gevolg van het onvermogen om taal in de hersenen te formuleren.

coma.Dit is de naam voor een ernstige mate van verlies van alertheid en de patiënt ziet eruit als iemand in een diepe slaap die niet kan worden gewekt. Coma kan het gevolg zijn van ernstige encefalopathie (in welk geval de patiënt kan herstellen) of van hersenletsel (in welk geval het herstel beperkt kan zijn). Elk hersenletsel kan coma veroorzaken, maar de meest voorkomende zijn traumatisch letsel en letsel als gevolg van verlies van bloedtoevoer (beroertes) of hartstilstand.

Dementie. Een permanent tekort in meerdere gebieden van de cognitieve functie van de hersenen dat tijdens het leven ontstaat. De meest voorkomende oorzaak is de ziekte van Alzheimer. Patiënten met gevorderde ziekte van Alzheimer kunnen incontinent zijn en hebben volledige verpleegkundige zorg en sondevoeding nodig. Dementie wordt steeds vaker ten onrechte gebruikt voor elk verlies van hersenfunctie bij ouderen, zoals een slecht geheugen, verwardheid of persoonlijkheidsverandering, al dan niet omkeerbaar. Verslechtering van het geheugen komt zeer vaak voor bij het ouder worden en mag niet als dementie worden aangemerkt. Helaas lopen patiënten met het label dementie een groter risico op slechte zorg of zelfs euthanasie.

Encefalopathie.Dit is een stoornis van de hersenfunctie die de hele hersenen diffuus aantast. Een voorbeeld is de verwarde slaperigheid die wordt veroorzaakt door een ernstige overdosis alcohol. De patiënt is slaperig, kan zich niet concentreren op wat er wordt gezegd en kan geen zinnig gesprek voeren. Als het ernstig is, raakt de patiënt in coma. Er zijn veel oorzaken, waaronder een overdosis drugs, epileptische aanvallen en ernstige hart-, long-, lever- of nieraandoeningen. Uitdroging bij een oudere persoon kan encefalopathie veroorzaken. Encefalopathie impliceert afwezigheid van blijvend hersenletsel en is vaak omkeerbaar.

Leerstoornis.Een permanent tekort aan cognitieve hersenfunctie aanwezig vanaf de geboorte. Kan worden veroorzaakt door hersenverlamming.

Persisterende vegetatieve toestand.Dit is een aandoening waarbij ernstige hersenbeschadiging ervoor zorgt dat de patiënt een verminderd bewustzijn heeft en niet in staat is om zinvol op de omgeving te reageren.

Surrogaat.Een persoon die wettelijk bevoegd is om beslissingen te nemen over het levenseinde van een patiënt als de patiënt daartoe niet in staat is. Meestal de nabestaanden (echtgenote, oudste kind) of een wettelijk door de patiënt aangewezen persoon.

REFERENTIES

Delirium

Reade MC, Finfer S, Sedatie en Delirium op de Intensive Care New England Journal of Medicine 2014370:444..

Hersendood

Wijdicks EFM. Het bepalen van hersendood bij volwassenen. Neurologie 199545:1003-1011.

Kwaliteitssubnormencommissie van de American Academy of Neurology. Praktijkparameters voor het bepalen van hersendood bij volwassenen. Neurologie 199545:1012-1014. Niet-reanimeren bestellingen

Waisel DB, Troug RD. De cardiopulmonale reanimatie-niet-aangegeven volgorde: zinloosheid opnieuw bekeken. Ann Int Med 1995122:304-308

Raad voor Ethische en Juridische Zaken AMA. Richtlijnen voor het juiste gebruik van bevelen om niet te reanimeren. JAMA 1991265:1868-1871.

Hakim RB, Teno JM, Harrell FEJ, et al. Factoren die verband houden met niet-reanimeren: voorkeuren van patiënten, prognoses en beoordelingen van artsen. Ann Int Med1996125:284-293.

Hofmann JC, Wenger NS, Davis RB, et al. Voorkeuren van patiënten voor communicatie met artsen over beslissingen rond het levenseinde. Ann Int Med 1997127:1-12. Euthanasie

Nationaal Instituut voor Gezondheid en Zorg Excellence. Zorg voor stervende volwassenen in de laatste dagen van het leven https://www.nice.org.uk/guidance/NG31

Bernat JL, Goldstein ML, Viste KM. De neuroloog en de stervende patiënt. Neurologie1996 46:598-599.

Burke WJ. De stervende patiënt. Neurologie 1996 47:1611-1612. (Commentaar op het bovenstaande artikel van Bernat et al. Burke bevestigt opnieuw dat voedsel en water noodzakelijk zijn om in leven te blijven en geen deel uitmaken van de behandeling van een ziekte. Hun onterechte opschorting kan worden beschouwd als euthanasie. Hij bevestigt ook het recht van een arts om zijn/haar geweten te volgen) Aanhoudende vegetatieve staat.

Burke WJ. Hulp bij zelfdoding door een arts, het ultieme recht? N Engl J Med 1997 336:1524-1525. (Commentaar op redactioneel commentaar waarin staat dat het intrekken van voedsel en vloeistoffen euthanasie is en bezorgdheid oproept over de "glibberige helling" van euthanasie).

Anna GJ. Dood op recept. N Engl J Med 1994 331:1240-1243.

Batavia AI. Handicap en hulp bij zelfdoding. N Engl J Med 1997336:1671-1673. (Redactionele publicatie over de opvattingen van gehandicapten over hulp bij zelfdoding)

Sembrot WB. Hulp bij zelfdoding door een arts. N Engl J Med 1997336:439. (Brieven die het Hippocratische verbod op euthanasie opnieuw bevestigen).

MCS/PVS

Di HB, Yu SM, Weng XC, Laureys S et al. Cerebrale reacties op de eigen naam van de patiënt in de vegetatieve en minimaal bewuste toestand. Neurologie 200768:895.

Giacino JT, Ashwal S, Childs N, et al. De minimaal bewuste toestand Definitie en diagnostische criteria. Neurologie, 2002 58:349.

De Multi-Society Taskforce op PVS. Medische aspecten van de persistente vegetatieve toestand. N Engl J Med 1994 330:1499-508. (Beoordeling van PVS)

Vanzan S, Wilkinson D, Ferguson H, Pullicino P, Sakel M. Gedragsverbetering in een minimaal bewuste toestand na calorische vestibulaire stimulatie: bewijs uit twee enkele case-studies. Klinische revalidatie 2016, 1-8.

Kwaliteitssubnormencommissie van de American Academy of Neurology. Praktijkparameters: Beoordeling en beheer van patiënten in de persistente vegetatieve toestand. Neurologie 1995 45:1015-1018.

Andrews K, Murphy L, Munday R, Littlewood C. Verkeerde diagnose van de vegetatieve toestand: retrospectieve studie in een revalidatie-eenheid. Brit Med J 1996 313:13-16.

Childs NL, Mercer WN. Kort verslag: late verbetering van het bewustzijn na posttraumatische vegetatieve toestand. N Engl J Med 1996334:24-25. (rapport van een 16-jarige patiënt met PVS die significant herstelde na 17 maanden). Zelfmoord geholpen.

Afhankelijkheid van ventilator

Slome LR, Mitchell TF, Charlebois E, Benevedes JM, Abrams DI. Hulp bij zelfdoding door een arts en patiënten met een humaan immunodeficiëntievirus. N Engl J Med1997336:417-421. (Enquête onder 228 artsen die voor AIDS-patiënten zorgen). Ventilator-afhankelijkheid.

Brody H, Campbell ML, Faber-Langendoen K, Ogle KS. Intrekking van intensieve levensverlengende behandelingsaanbevelingen voor meelevend klinisch management. N Engl J Med 1997 336:652-657. (Bekijk artikel dat het stoppen van een beademingsapparaat met sedatie en verdovende middelen ondersteunt en ook het stoppen met voeding en hydratatie ondersteunt).

Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Niet-invasieve mechanische ventilatie bij het spenen van patiënten met respiratoire insufficiëntie als gevolg van chronische obstructieve longziekte. Ann Int Med 1998 128:721-728. (Een beademingsmethode die het vermogen van patiënten op een beademingsapparaat verbetert om zelfstandig van een beademingsapparaat te worden gehaald).

Patrick Pullicino, MD, PhD. "Dood: natuurlijk of geassisteerd?: een patiëntengids voor medische problemen rond het levenseinde." Ongepubliceerd papier.


Hersendood

Diepgaande, langdurige hypoglykemie kan hersendood veroorzaken. In onderzoeken naar insuline-geïnduceerde hypoglykemie bij apen was 5𠄶 uur bloedglucoseconcentraties van minder dan 1,1 mmol/l (20 mg/dl) nodig voor de regelmatige productie van neurologische schade (12) de gemiddelde bloedglucosespiegel was 0,7 mmol/l (13 mg/dl). Gelukkig komt hypoglykemie van die omvang en duur zelden voor bij mensen met diabetes.

De mechanismen van het veel voorkomende, door hypoglykemie veroorzaakte functionele hersenfalen en van de zeldzame, door hypoglykemie veroorzaakte hersendood die optreedt bij zeer lage, en in ieder geval bij primaten langdurige, plasmaglucoseconcentraties (Figuur ​ (Figuur 1) 1 ) verschillen. Het eerste is het resultaat van ontbering van hersenbrandstof op zich, maar het laatste is dat niet. Zoals samengevat door Suh en collega's in hun studie gerapporteerd in dit nummer van de JCI (13), wordt gedacht dat een verscheidenheid aan mechanismen betrokken zijn bij de pathogenese van hypoglykemische neuronale dood. Deze omvatten glutamaatafgifte en activering van neuronale glutamaatreceptoren, productie van reactieve zuurstofspecies, neuronale zinkafgifte, activering van poly(ADP-ribose)polymerase en mitochondriale permeabiliteitsovergang.

In hun huidige rapport beschrijven Suh en collega's (13) aanvullende onderzoeken naar de mechanismen van door hypoglykemie geïnduceerde neuronale necrose. Gebaseerd op systematische celkweek en in vivo knaagdierstudies van glucosedeprivatie gevolgd door glucosevoorziening, leveren ze bewijs dat hypoglycemische superoxideproductie en neuronale dood worden verhoogd door NADPH-oxidase-activering tijdens glucosereperfusie. Deze effecten werden onder andere verminderd door een remmer van NADPH-oxidase, deficiëntie van een subeenheid van het enzym en blokkering van NADPH-regeneratie. Met name de vorming van superoxide en neuronale dood namen toe met toenemende glucoseconcentraties tijdens de posthypoglykemische reperfusieperiode. Die bevinding komt over het algemeen overeen met eerdere bevindingen van deze onderzoekers (14) en van anderen (15).

Om de onderzoekseindpunten, waaronder neuronale dood, reproduceerbaar te veroorzaken, werden deze onderzoeken (13) over het algemeen uitgevoerd bij extreme glucoseconcentraties. In de celkweekstudies werden glucosedeprivatiecondities vastgesteld door het gebruik van een medium dat geen glucose bevat, terwijl condities voor glucosevoorziening werden vastgesteld door glucose aan het medium toe te voegen in een hoeveelheid van 10,0 mmol/l (180 mg/dl), meerdere malen hoger dan normale glucoseconcentraties in de extracellulaire vloeistof in de hersenen. In de in vivo-onderzoeken waren de bloedglucoseconcentraties gemiddeld 0,4 mmol/l (7 mg/dl), wat een iso-elektrisch EEG veroorzaakte tijdens hypoglykemie en ongeveer 7,5 mmol/l (135 mg/dl) tijdens glucosereperfusie waarvan is aangetoond dat ze schadelijke effecten veroorzaakten . De productie van superoxide, en vermoedelijk neuronale dood, trad op als gevolg van hypoglykemie, maar deze traden in grotere mate op bij glucosereperfusie, minder wanneer de posthypoglykemische bloedglucoseconcentraties werden verhoogd tot 1,0𠄲,0 mmol/l (18& #x0201336 mg/dl) dan toen ze werden verhoogd tot 5,0�.0 mmol/l (90� mg/dl). Studies met minder ernstige hypoglykemie werden niet gerapporteerd.

Het onderscheid tussen het algemene door hypoglykemie veroorzaakte functionele hersenfalen en de zeldzame door hypoglykemie veroorzaakte hersendood die hier wordt getrokken, is weliswaar arbitrair. Plasmaglucoseconcentraties van minder dan 1,0 mmol/l (18 mg/dl) komen af ​​en toe voor bij mensen met diabetes (9), en afstervende hersencellen, vermoedelijk neuronen, zijn gemeld na episoden van hypoglykemie bij plasmaglucosespiegels van 1,7𠄱 0,9 mmol/l (30� mg/dl) — maar niet na episoden van hypoglykemie bij plasmaglucosespiegels van 2,5 mmol/l (45 mg/dl) — bij ratten (16). Men zou dus kunnen redeneren dat deze categorieën niet binair zijn en dat er een continu spectrum is met een toenemend risico op neuronale dood bij progressief lagere plasmaglucoseconcentraties. Desalniettemin volgt op de overgrote meerderheid van de episodes van klinische hypoglykemie een schijnbaar volledig herstel.

De juiste klinische extrapolatie van deze gegevens is niet helemaal duidelijk. Zoals de auteurs opmerken (13) moeten de plasmaglucoseconcentraties worden verhoogd bij hypoglykemische patiënten. In de algemene klinische setting van door hypoglykemie geïnduceerd functioneel hersenfalen, moeten de plasmaglucosespiegels onmiddellijk tot het fysiologische bereik worden verhoogd met de verwachting dat herstel van de hersenfunctie zal volgen. Op dit moment is er geen duidelijk bewijs dat hyperglykemie na de behandeling schadelijk is voor het herstel, maar er is geen reden om aan te nemen dat het in die setting gunstig is. Aan de andere kant zal onderbehandeling het herstel vertragen. In de zeldzame klinische setting van ernstige, langdurige hypoglykemie, waar het risico op neuronale dood hoger is, suggereren de gegevens dat de plasmaglucosespiegels voorzichtig moeten worden verhoogd met vermijding van hyperglykemie (13�). Desalniettemin lijkt het redelijk om de plasmaglucosespiegel snel te verhogen tot het fysiologische bereik (bijv. ϣ.9 mmol/l [70 mg/dl]). Het is duidelijk dat aanvullende studies naar deze belangrijke kwestie nodig zijn.


Dood en stopzetting van de circulatie

Terwijl artsen al eeuwenlang de dood verklaren, werden criteria voor overlijdensbepaling na een hartstilstand zelden geformaliseerd en varieerden van afwezigheid van beweging, ademhaling, hartgeluiden, pols of ECG-activiteit. De huidige praktijken blijven zeer variabel en inconsistent (11).

Het vermogen om de bloedsomloop te herstellen met cardiopulmonale reanimatie, en nog meer met extracorporele ondersteuning of de hartfunctie te reanimeren met ex situ ondersteuning, tart historische concepten van overlijdensbepaling op basis van de eenvoudige detectie van hart- en bloedsomloopstilstand. In feite hangt het moderne overlijden in het ziekenhuis na een hartstilstand af van de overweging van reanimatie en ECMO om zuurstofindicaties voor gebruik, beschikbaarheid en beslissingen aan het einde van het leven te laten circuleren. In geavanceerde gezondheidszorgsystemen kan de dood pas optreden nadat CPR en/of ECMO is stopgezet of niet wordt gegeven.

Deze realiteiten zijn relevant voor kritiek op de doodsbepaling bij DCD. Hier verstrengelen de complexiteiten van wetenschap en filosofie zich in debatten over de minimale observatieperiode voordat de dood kan worden verklaard (zie het onderstaande gedeelte over auto-reanimatie), of het verlies van de bloedsomloopfunctie niet “irreversibel” is binnen de voorgestelde tijdslimieten en of de dood verband houdt met het stoppen van de hartfunctie of het stoppen van de bloedsomloop. Gezien het vermogen om het hart te reanimeren door: ex situ zuurstofrijke bloedsomloop leidt dit tot de conclusie dat het hart niet dood is, maar niet in staat is de bloedsomloop in het lichaam van oorsprong in stand te houden. Het is dus niet de stilstand van de hartfunctie, maar de afwezigheid van circulatie (intrinsiek of extrinsiek) die de dood na een hartstilstand bepaalt. Het debat tussen het definiëren van de term onomkeerbaar als betekenis “kan onder geen enkele omstandigheid worden teruggedraaid” versus permanent waar circulatie “zal niet terugdraaien onder bestaande omstandigheden” (12, 13) is over het algemeen beperkt tot de academische wereld. De meeste clinici die verantwoordelijk zijn voor de aangifte van overlijden blijken in de praktijk de permanentienorm te aanvaarden (14). Het Institute of Medicine (15) en de ethische commissie van het American College of Critical Care Medicine (16) hebben een vergelijkbare pragmatische kijk op de dubbelzinnigheid rond de term 'Cirreversible'. Fundamenteel, en het meest relevant voor DCD, is niet of de bloedsomloop en functie van het lichaam of de hersenen kan worden hervat (omdat het kan), maar eerder of het zo zal zijn. Dit is afhankelijk van de voorgaande CPR- en ECMO-besluiten.


Incoherentie tussen tests en concept

De standaard diagnostische tests voor hersendood bestaan ​​uit het aantonen van coma, afwezigheid van een handvol hersenstamreflexen en apneu. Geen van deze heeft enige invloed op de integrerende eenheid van het organisme. Zelfs als de klinische tests worden opgevat als een proxy voor gepostuleerde niet-testbare integratieve hersenstamfuncties, veronderstelt dat ten eerste dat er een reeks niet-vermelde hersenstamfuncties is die het verschil bepalen tussen een levend en een dood organisme, en ten tweede, dat de triade van coma, afwezigheid van verschillende hersenstamreflexen en apneu noodzakelijkerwijs de afwezigheid van die veronderstelde functies impliceert. Geen van deze veronderstellingen is ooit vastgesteld en is ook niet aannemelijk.

Ik ken een geval van een tienermeisje met eindstadium glioblastoma multiforme dat de hersenstam was binnengedrongen. Op een gegeven moment voldeed ze aan alle criteria voor hersendood (inclusief een apneutest met uiteindelijke pCO2 89 mm Hg), behalve een rechter cornea-reflex en een zwakke hoest tot tracheale uitzuiging. Achtenveertig dagen later voldeed ze aan alle criteria en werd hersendood verklaard. Is het coherent dat, in de context van perfect functioneren van alle niet-hersenorganen, een rechter cornea-reflex en een zwakke hoest de grens tussen leven en dood zouden moeten bepalen? Wat als de tumorinfiltratie de hoest had geëlimineerd, maar niet de cornea-reflex? Zou het logisch zijn geweest dat een rechter cornea-reflex de enige onderscheiding zou zijn tussen leven en dood?


Hersendood omkeren: vergezocht of haalbaar?

Van genbewerking tot transplantatie van menselijk hoofd, de grenzen van de medische wetenschap worden verder dan ooit verlegd. En nu hebben onderzoekers hun aandacht gericht op een andere buitengewone missie: het omkeren van hersendood.

Delen op Pinterest Een controversiële fase I-studie heeft tot doel het leven te herstellen van 20 mensen die hersendood zijn verklaard.

Hoewel het lijkt op de ingrediënten van fictie, hebben wetenschappers goedkeuring gekregen voor de allereerste proef die tot doel heeft de neuronale activiteit te herstellen bij mensen die hersendood zijn verklaard.

De proof-of-concept-studie – die deel uitmaakt van het Reanima-project – is het geesteskind van twee life sciences-bedrijven: Bioquark, Inc., gevestigd in de Verenigde Staten, en Revita Life Sciences, gevestigd in India.

De proef, die later dit jaar van start gaat, zal 20 personen rekruteren die hersendood hebben geleden als gevolg van traumatisch hersenletsel (TBI), maar van wie het lichaam biologisch in leven is als gevolg van cardiopulmonale en trofische ondersteuning - een model waarnaar wordt verwezen als een "levend kadaver."

Om deel te nemen aan het onderzoek moet elke proefpersoon tussen 15 en 65 jaar oud zijn, niet bereid zijn tot orgaandonatie en schriftelijke toestemming hebben van een wettelijk aanvaardbare vertegenwoordiger.

Onderzoekers – waaronder Bioquark CEO Ira Pastor – zullen een verscheidenheid aan technieken testen waarvan eerdere studies hebben aangetoond dat ze neuroregeneratieve eigenschappen hebben, en deze zullen worden gecombineerd met apparaten waarvan is aangetoond dat ze het centrale zenuwstelsel van comapatiënten stimuleren.

Met behulp van deze 'combinatorische benadering' hopen de onderzoekers proefpersonen van een hersendode toestand in een comatoestand te brengen, waardoor ze effectief weer tot leven worden gebracht.

Het is niet verwonderlijk dat het voorstel op veel kritiek is onthaald. Vorig jaar verscheen een artikel in het tijdschrift Kritieke zorg - geschreven door onderzoekers Ariane Lewis en Arthur Caplan van het Langone Medical Center van de New York University in New York City - beweerden dat de proef "geen wetenschappelijke basis" heeft en "grenst aan kwakzalverij".

Pastor's reactie op dergelijke kritiek? "Honderd jaar geleden zeiden ze dezelfde dingen over reanimatie en orgaantransplantatie - kijk nu hoe ver we zijn gekomen."

We bekijken de wetenschap achter het project van Pastor en het team van naderbij en vragen: "Is het echt haalbaar om iemand uit de dood terug te brengen?"

Gedefinieerd als het "onomkeerbare verlies van alle functies van de hersenen, inclusief de hersenstam", vindt hersendood plaats als gevolg van hersenletsel. Dit kan gebeuren door TBI, beroerte of het verlies van bloedstroom of zuurstof naar de hersenen.

Delen op Pinterest Hersendood wordt gedefinieerd als het volledige, onomkeerbare verlies van alle hersenfuncties.

Hersendood is een wettelijke definitie van dood zodra de hersenfunctie stopt, het lichaam niet langer in staat is om activiteiten uit te voeren die cruciaal zijn voor ons voortbestaan, zoals ademhalen, regulatie van de hartslag en slikken.

Om een ​​persoon hersendood te verklaren, moet een arts de volledige afwezigheid van hersenreflexen bevestigen - zoals de reactie van de pupil op licht en bewegingen van de gezichtsspieren - en het onvermogen om te ademen zonder beademingsondersteuning. Andere tests kunnen ook nodig zijn om hersendood te bevestigen.

Hersendood moet niet worden verward met coma. Terwijl een persoon in coma bewusteloos is, functioneren delen van hun hersenen nog steeds en is er een mogelijkheid dat hun toestand verbetert.

Patiënten die hersendood zijn, worden echter geacht een volledig verlies van hersenfunctie te hebben, en er is nog geen manier om dit ongedaan te maken.

Pastor en team geloven dat hun controversiële proef de eerste stap is naar de regeneratie van neuronen en het herstel van het neuronale functioneren bij mensen. In wezen geloven ze dat ze op een dag kunnen bereiken wat de meeste mensen als onhaalbaar beschouwen: het leven herstellen van de klinisch doden.

De klinische proef zal een aanpak in vier stappen omvatten. Het ruggenmerg van de hersendode proefpersonen zal worden geïnjecteerd met stamcellen, dat zijn cellen die het vermogen hebben om te differentiëren in andere celtypen, waaronder neuronen.

"De stamcellen - minimaal gemanipuleerde, autologe, volwassen stamcellen afgeleid en geëxpandeerd uit vet van de patiënt en/of perifeer bloed - zullen dienen als nieuwe 'stenen' in het regeneratieve proces," legde Pastor uit aan Medisch nieuws vandaag.

Onderwerpen zullen ook worden geïnjecteerd met een peptide genaamd BQ-A - afgeleid van ooplasma's, het cytoplasma van een ei of eicel - waarvan Pastor ons vertelde dat het zal fungeren als de "blauwdruk" en "mortel" in het regeneratieve proces.

Naast het helpen van neuronale groei, legde Pastor uit dat de peptiden zullen helpen om het omringende weefsel te herprogrammeren en te herstellen op de plaats waar stamcellen worden geïnjecteerd, en ze zullen ook helpen om componenten van dood weefsel te richten en te vernietigen.

Zodra deze stappen zijn voltooid, zullen mediane zenuwstimulatietechnieken en transcraniële lasertherapie gedurende 15 dagen op elk onderwerp worden toegepast, met als doel verbindingen tussen de nieuw gevormde neuronen te stimuleren.

“Kortom, het is onze stelling dat er geen ‘enkelvoudige magische kogel’ zal zijn voor succes en dat elke traditionele benadering met één medicijn tamelijk zinloos zou zijn. Vandaar dat we dit soort 'combinatorische' benadering gebruiken, "vertelde Pastor MNT.

Na de procedure wordt elk onderwerp continu gecontroleerd op de intensive care-afdeling. De onderzoekers zullen met name de hersenactiviteit, hartslag, bloeddruk, ademhalingsveranderingen en zuurstofverzadiging van de patiënt volgen.

"Onze belangrijkste hoop is dat deze proef ons zal laten zien dat de 'grijze zone' tussen diep coma en onomkeerbaar coma inderdaad precies dat is - 'grijs', en dat er, met de hulpmiddelen van de regeneratieve geneeskunde van de 21e eeuw, mogelijkheden zijn om de die overgang in de tegenovergestelde richting om levens te redden, en ook om een ​​nieuw hoofdstuk te beginnen in de behandeling van het brede scala aan bewustzijnsstoornissen – coma, aanhoudende vegetatieve toestand, opgesloten syndroom, enz.”, zei Pastor.

"Ten tweede", voegde hij eraan toe, "hopen we dat het proces bepaalde 'diepere' kwesties over de menselijke geest zal beantwoorden."

Individueel is elk van de vier technieken die Pastor en het team van plan zijn te gebruiken in hun proef veelbelovend gebleken voor het verbeteren van het functioneren van de hersenen. Onderzoek wijst uit dat stamceltherapie en transcraniële lasertherapie kunnen helpen om hersenschade te herstellen.

Bovendien hebben onderzoeken aangetoond dat mediane zenuwstimulatie kan helpen om comateuze patiënten wakker te maken, terwijl transcraniële lasertherapie het herstel van neurodegeneratieve ziekte verbetert.

Maar zijn dergelijke studies voldoende om te suggereren dat deze technieken, wanneer ze gecombineerd worden, patiënten kunnen doen herleven die hersendood zijn verklaard? Sommige onderzoekers hebben hun twijfels.

“Per definitie vereist DNC ​​[dood door neurologische criteria] onomkeerbare stopzetting van alle functies van de hele hersenen, inclusief de hersenstam. Als zodanig is het voorstel dat DNC ​​omkeerbaar zou kunnen zijn met zichzelf in tegenspraak”, schreven Caplan en Lewis vorig jaar in hun artikel.

In navolging van de opmerkingen van Caplan en Lewis, vertelde Dr. Dean Burnett, een neurowetenschapper aan het Center for Medical Education aan de Cardiff University in het Verenigd Koninkrijk, De Telegraaf"Hoewel er de afgelopen jaren talloze demonstraties zijn geweest dat het menselijk brein en het zenuwstelsel misschien niet zo vast en onherstelbaar zijn als gewoonlijk wordt aangenomen, lijkt het idee dat hersendood gemakkelijk kan worden teruggedraaid, erg vergezocht, gezien onze huidige capaciteiten en begrip van de neurowetenschap.”

In reactie op een dergelijke aanklacht, vertelde Pastor: MNT dat er de afgelopen jaren talloze meldingen zijn geweest van spontane omkering van hersendood in de wetenschappelijke literatuur. Hij wees ons op het geval van een 10 maanden oude jongen die, nadat hij klinisch hersendood was verklaard, 15 uur later begon te ademen.

"Hoewel controversieel, fel bediscussieerd en resulterend in slechte prognoses, geloven we dat dergelijke gevallen benadrukken dat de zaken niet altijd zwart of wit zijn op dit gebied van ernstige bewustzijnsstoornissen, en belangrijke aanwijzingen bieden voor verder onderzoek", zei Pastor.

Pastor en team zijn verre van verrast door de kritiek op hun project. "[...] omdat het iets is dat nog nooit is geprobeerd en aan het uiterste einde van het stoornissen van het bewustzijnsspectrum ligt, lijkt het voor velen een 'zeer vergezocht' project - hoewel niet voor iedereen - en dit is inderdaad waar."

"Echter, de 'zeer vergezochte' kritiek is er een die we hebben verwacht van de neurowetenschappelijke gemeenschap, en eerlijk gezegd was het best leuk toen we gingen zitten om onze ideeën uit te leggen en deze mensen te bekeren tot de 'Wow'. Dat is nog steeds vergezocht, maar misschien ben je op de goede weg om het uiteindelijk voor elkaar te krijgen.'”

Andere zorgen die onderzoekers hebben geuit over de proef zijn van ethische aard. In navolging van hun opmerkingen dat het terugdraaien van hersendood "geen wetenschappelijke basis" heeft, schreven Lewis en Caplan: "De suggestie dat DNC ​​zou kunnen worden teruggedraaid, biedt families van hersendode patiënten een wrede, valse hoop op herstel. Dit geldt vooral voor gezinnen die in reïncarnatie geloven.”

Pastor weerlegt deze bewering ten stelligste en zegt dat men zou kunnen stellen dat zelfs goedgekeurde medicijnen 'valse hoop' bieden.

"Waarom? Omdat we weten dat op basis van de in-/uitsluitingscriteria van onze klinische registratiestudies – in combinatie met het feit dat we in 2017 vrijwel geen farmacogenomische of, belangrijker nog, toxicogenomische informatie in onze onderzoeksopzet hebben opgenomen – dat alle 'ziekte 'output-targeted' medicijnen die uiteindelijk op de markt komen, zullen slechts bij een klein percentage van hun doelpopulatie werken', zei Pastor. MNT.

"Dit is een algemeen erkende, maar grotendeels onuitgesproken waarheid van de farmaceutische industrie - we bieden geen valse hoop - het is gewoon hoop."

Een andere ethische zorg betreft de neurologische toestand van proefpersonen. Het doel van de proef is om patiënten van een hersendode toestand naar een toestand van minimaal bewustzijn of een coma te brengen. Sommige critici beweren dat het immoreel is om een ​​patiënt in een dergelijke toestand terug te brengen.

"Behalve dat het in zekere zin een beetje vleiend is, vertaalt dit zich in dat we erin kunnen slagen een hersendood onderwerp over te zetten in een coma-onderwerp en door dit te doen, zullen we a) het onderwerp een slechte kwaliteit van leven geven, en b) nieuwe kosten toegevoegd aan het gezondheidszorgsysteem,” vertelde Pastor MNT.

“We vinden deze kritiek belachelijk – […] je kunt eeuwig discussiëren of een dode een betere kwaliteit van leven heeft dan een comapatiënt – maar om te bedenken dat als we slagen in zo’n monumentale wetenschappelijke transitie, dat we dan eigenlijk zouden stoppen, en niet proberen door te gaan met patiënten door de stoornissen van het bewustzijnsspectrum tot een uiteindelijke staat van waakzaamheid, is gewoon dwaas, "voegde hij eraan toe.

"En in een systeem dat jaarlijks $ 7 biljoen uitgeeft, denken we dat een paar comapatiënten niet significant zouden bijdragen aan extra last."

Het lijdt geen twijfel dat het voorstel van Pastor en zijn team excentriek is in deze moderne tijd, waarin we nog geen remedie voor kanker hebben gevonden, en het omkeren van hersendood een onmogelijke prestatie lijkt.

Maar Pastor is ervan overtuigd dat een dergelijke prestatie misschien niet zo ver weg is als veel mensen denken. Praten met MNT, merkte hij op dat kanker en vele andere ziekten vaak worden veroorzaakt door "meerdere biologische processen die interageren in complexe netwerken."

"Hersendood - om het op geen enkele manier te vereenvoudigen - heeft in vergelijking slechts één ultieme, vrij goed gedefinieerde eindregelgeving, waardoor het voor ons veel gemakkelijker wordt om onze methoden te ontwikkelen, te richten of aan te passen naar een succesvol resultaat," zei hij.

“Laten we zeggen dat we geloven dat dit eerste ‘niveau’ van hersendood […] zal worden opgelost lang voordat kanker ooit is ontstaan.”

Ira Pastor

Als deze eerste fase van het Reanima-project succesvol is, zei Pastor dat het team dan zal proberen de onafhankelijke ademhaling en hartslag voor elke patiënt te herstellen. "Als we een onderwerp opleveren dat niet langer technisch dood is, is de volgende stap om verder te gaan met patiënten via het stoornissen van het bewustzijnsspectrum, tot een uiteindelijke staat van waakzaamheid," voegde hij eraan toe.

Pastor en team hopen dat ze volgend jaar rond deze tijd de eerste stap hebben gezet om een ​​schijnbaar onmogelijke prestatie mogelijk te maken: de doden weer tot leven brengen.


Bekijk de video: Thomas ontwaakt uit de coma en kan zich niets meer herinneren. De Kliniek. VTM (Februari 2023).