Informatie

Zones van nekletsel

Zones van nekletsel


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Waarom is er meer kans op letsel aan halsslagaders in zone 1, hoewel als gepalpeerde halsslagader het best wordt gewaardeerd in zone 3 (dan wordt het verondersteld oppervlakkig te zijn)?


Penetrerende nekletsels

Achtergrond: Patiënten met penetrerend nektrauma kunnen verschillende letselpatronen vertonen, waaronder hemorragische shock, luchtwegobstructie en neurologisch letsel. Ernstige verwondingen zijn mogelijk niet klinisch duidelijk, waardoor diagnose en snelle behandeling een uitdaging vormen. Vanwege het grote aantal kritische structuren in de nek is een duidelijke kennis van de anatomie noodzakelijk voor een goede evaluatie en beheer.

  • Vertegenwoordigen 1% van alle trauma-opnames in de VS en hebben een sterftecijfer van 5%
  • 80% van moraliteit secundair aan herseninfarct

Zones van de nek en anatomische structuren

  • De hals is klassiek verdeeld in drie zones:
    • Zone I: Sleutelbeenderen/sternum naar het ringkraakbeen
    • Zone II: Cricoid kraakbeen tot de hoek van de onderkaak
    • Zone III: Superieur aan de hoek van de onderkaak tot schedelgebied

    Nekzones I (basicmedicalkey.com)

    Sleutelbeen/sternum naar Cricoid Cartlage

    Cricoid kraakbeen naar de hoek van de onderkaak

    Superieur aan de hoek van de onderkaak

    Anatomische structuren in zone

    Proximale gemeenschappelijke halsslagader

    Speeksel- en Parotisklieren

    Terugkerende larynxzenuw

    Achterste driehoek van de nek Anatomie (anatomyqa.com)

    • Zonesysteem kan worden gebruikt om na te denken over welke structuren gewond kunnen raken, maar voorzichtigheid is geboden, aangezien een penetrerende verwonding transversale zones kan veroorzaken
    • Historisch gezien waren de zones verdeeld door gemakkelijke toegankelijkheid voor chirurgische exploratie (Zone II) versus zones die waarschijnlijk angiografie nodig zouden hebben om vaatletsel af te bakenen (zones I, III)
    • Andere belangrijke anatomische kenmerken
      • Er is anatomische continuïteit in de fasciale lagen tussen de nek en het voorste mediastinum
      • De platysma-spier zit tussen de oppervlakkige en diepe cervicale fascia: schending van het platysma verhoogt de kans op diepe structuurletsel en moet onmiddellijk in de operatiekamer worden onderzocht.

      Harde en zachte tekenen van ernstig aerodigestief of neurovasculair letsel ( Sperry 2013 )

      Expanderend of pulserend hematoom

      Enorm subcutaan emfyseem

      Lucht die door de wond borrelt

      Subcutane of metiastinale lucht

      WTA-managementalgoritme voor penetrerend nekletsel (Sperry 2013)

      • Basiskennis + eerste beoordeling
        • Focus op onmiddellijke levensbedreigingen: verbloeding en verstikking door luchtwegobstructie
        • Elke patiënt met harde tekenen van letsel moeten snel naar de operatiekamer worden gebracht voor verder beheer
          • Harde tekens geassocieerd met 90% van de ernstige verwondingen (Evans 2018)
          • Vertragingen mogen alleen optreden voor het veiligstellen van de onstabiele luchtweg
          • Kan onderweg directe druk uitoefenen op bloedende wonden
          • Breng deze patiënten niet naar een CT-scan
            • Luchtweg
              • Tracheobronchiaal letsel komt voor bij maximaal 20% van de patiënten (Kendall 1998)
              • Vroege controle van de luchtwegen moet worden overwogen bij patiënten met harde symptomen
                • Uitzettende hematomen kunnen dynamische luchtwegproblemen veroorzaken
                • Hematemesis en hemoptysis kunnen het visualiseren van de luchtwegstructuren een uitdaging maken
                • Kan nekletsel verdoezelen
                • Een adequate beoordeling uitsluiten
                • Luchtwegvisualisatie moeilijker maken
                • Definitieve stabilisatie van de luchtwegen uitstellen
                • Zone I verwondingen kunnen leiden tot pneumothorax (PTX)
                • Verwondingen die dwarse zones ook PTX . kunnen veroorzaken
                • ONDERZOEK GEEN wonden met actieve bloedingen, aangezien dit het stolsel kan losmaken
                • Vaatletsels zijn de meest voorkomende doodsoorzaak (Kendall 1998)
                • Toepassing van directe druk is vaak succesvol bij het beheersen van bloedingen
                • Start indien mogelijk de toegang aan de contralaterale kant van het letsel
                • Als directe druk de bloeding niet onder controle kan houden, kan het plaatsen van een foley-katheter en het opblazen van de ballon succesvol zijn bij het tamponeren van de bloeding als tijdelijke maatregel (Navsaria 2006)

                Ballontamponade van vaatletsel

                • Specifieke verwondingen
                  • Faryngo-oesofageale verwondingen
                    • Tekenen/symptomen
                      • Geen pathognomische tekenen/symptomen
                      • Zachte tekenen: hematemesis, dysfagie, subcutaan emfyseem, heesheid, hoesten
                      • Gewone röntgenfoto's ( Thoma 2008 , Bryant 2007 )
                        • Kan perforatie suggereren, maar is niet gevoelig (kan letsel niet uitsluiten)
                        • Bevindingen: pneumomediastinum, retrofaryngeale lucht
                        • Breedspectrumantibiotica (met dekking van anaërboes)
                        • Nasogastrische sonde wordt meestal onder endoscopische begeleiding geplaatst om verder letsel te voorkomen
                        • Tekenen/symptomen
                          • Harde tekens: borrelen of luchtlekkage uit een nekwond, massieve onderhuidse lucht
                          • Zachte verschijnselen: dyspneu, dysfonie, stridor, bloedspuwing, subcutaan emfyseem, larynx crepitus
                          • Gewone röntgenstralen: extraluminale lucht, vreemde lichamen, breuk van kraakbeenachtige structuren (d.w.z. strottenhoofd), oedeem
                          • CT-scan
                            • Noodzaak om dunne plakjes (1 mm) en multiplanaire reconstructies te verkrijgen
                            • Vertrouw niet alleen op de cervicale wervelkolom CT
                            • Tekenen/symptomen
                              • Harde tekenen: actieve bloeding, expanderend of pulserend hematoom, hematemesis
                              • Zachte tekenen: veneuze sijpeling, niet-pulsatiele, niet-uitzettende hematomen, kleine bloedspuwing
                              • CT-angiogram (CTA)
                                • Meest gebruikte beeldvormingsmodaliteit voor vasculair trauma
                                • Prestatiekenmerken (Rosen's 2010)
                                  • Gevoeligheid 90-100%
                                  • Specificiteit 99-100%
                                  • Voorheen beschouwd als de gouden standaard diagnostische modaliteit voor vaatletsels
                                  • Nadelen: tijdrovend, grote contrastbelasting
                                  • Wordt nog steeds gebruikt bij patiënten met een negatieve CTA maar een hoog vermoeden van letsel
                                  1. Patiënten met harde tekenen van aerodigestieve of neurovasculaire verwondingen hebben een spoedoperatie nodig
                                  2. Patiënten met zachte tekenen van aerodigestieve of neurovasculaire verwondingen zullen doorgaan met verdere beeldvorming en moeten worden opgenomen in een traumachirurgische dienst (of worden overgedragen aan een)
                                  3. Patiënten met harde of zachte tekenen van aerodigestieve of neurovasculaire verwondingen kunnen beeldvorming ondergaan of kunnen eenvoudig worden geobserveerd, afhankelijk van lokale protocollen
                                  1. Doordringende verwondingen aan de nek kunnen een groot aantal structuren beschadigen. Het begrijpen van de zones van de nek en de structuren daarbinnen kan blessures helpen voorspellen
                                  2. Als het platysma wordt geschonden, moet worden aangenomen dat diepe structuren zijn beschadigd totdat het tegendeel is bewezen
                                  3. Vroegtijdig luchtwegbeheer is cruciaal omdat verwondingen kunnen leiden tot dynamische luchtwegobstructie. Wees altijd voorbereid op een chirurgische luchtweg
                                  4. De aanwezigheid van harde tekenen van aerodigestieve/neurovasculaire verwondingen (uitzettend/pulsatiel hematoom, actieve stevige bloeding, hemorragische shock, massaal subcutaan emfyseem, lucht die door de wond borrelt, neurologische uitval) of schending van platysma, vereist een onmiddellijke OK-trip. Stel de patiënt niet uit om naar de OK te gaan voor aanvullende onderzoeken
                                  5. Poging om vaatletsel onder controle te houden met directe druk en overweeg ballontamponnade met een foley-katheter

                                  Evans C et al. Beheer van ernstige vasculaire verwondingen: nek, extremiteiten en andere dingen die bloeden. Emerg Med Clin N Am 2018 36: 181-202. PMID: 29132576

                                  Sperry JL et al. Western Trauma Association Kritieke beslissingen bij trauma: doordringend nektrauma. J Trauma Acute Care Surg 2013 75 (6): 936-41. PMID: 24256663 [ OPEN TOEGANG ]

                                  Newton K, Claudius I. Neck, in Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, (Ch) 44: blz. 421-432

                                  Kendall JL, Anglin D, Demetriades D: Indringend nektrauma. Emerg Med Clin North Am 1998 16(1): 85-105. PMID: 9496316

                                  HautER et al. Wervelkolom immobilisatie bij penetrerend trauma: meer kwaad dan goed? J Trauma. 2010 68(1): 115-121. PMID: 20065766

                                  Vanderlan WB et al. Verhoogd risico op overlijden met immobilisatie van de cervicale wervelkolom bij penetrerend cervicaal trauma. Blessure. 2009 40 (8): 880-883. PMID: 19524236

                                  Stuke LE et al. Preklinische wervelkolomimmobilisatie voor penetrerend trauma: beoordeling en aanbevelingen van het Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011 71 (3): 763-770. PMID: 21909006

                                  Lustenberger T et al. Instabiele cervicale wervelkolomfractuur na penetrerend nekletsel: een zeldzame entiteit in een analyse van 1069 patiënten. J Trauma. 2011 70 (4): 870-872. PMID: 20805776

                                  Theodore N et al. Preklinische immobilisatie van de cervicale wervelkolom na een trauma. Neurochirurgie 2013 72, Suppl. 2: 22-34. PMID: 23417176

                                  Thomas M et al. Analyse van 203 patiënten met penetrerend nekletsel. Wereld J Surg 2008 32 (12): 2716-2723. PMID: 18931870

                                  Bryant AS, Cerfolio RJ. Slokdarmtrauma. Thorac Surg Clin 2007 17(1): 63-72. PMID: 17650698

                                  Asensio JA, et al. Penetrerende slokdarmverwondingen: tijdsinterval van veiligheid voor preoperatieve evaluatie - hoe lang is veilig? J Trauma 1997 43 (2): 319-24. PMID: 9291379

                                  Navsaria P et al. Foley-katheterballontamponnade voor levensbedreigende bloeding bij penetrerend nektrauma. Wereld J Zeker 2006 30 (7): 1265-8. PMID: 16830215


                                  Indringend nektrauma

                                  Operatieve blootstelling voor penetrerend nekletsel met ''harde tekens'' of hemodynamische instabiliteit wordt bepaald door de anatomische zone van het letsel. 8 De meeste penetrerende nekletsels kunnen worden benaderd via een anterieure sternocleidomastoïde incisie. Zone I nekletsel kan een mediane sternotomie vereisen met extensie naar een anterieure sternocleidomastoïde incisie of supraclaviculaire incisie met of zonder claviculaire hoofdresectie. Voor zone II transcervicale verwondingen kan een transversale incisie in de halskraag toegang geven tot beide zijden van de nek, met de mogelijkheid om zich uit te strekken langs de anterieure sternocleidomastoideus. Zone III vertegenwoordigt een moeilijke anatomische verwondingszone voor distale vasculaire controle. Soms kan subluxatie, dislocatie of resectie van de onderkaak nodig zijn om operatieve vasculaire controle te krijgen. Endovasculaire technieken zijn een nuttige aanvulling en aanvulling geworden op het beschikbare arsenaal voor de behandeling van de acuut gewonde patiënt. 23-26 Afhankelijk van de beschikbaarheid van de instelling kunnen vasculaire letsels in zone I of III baat hebben bij endovasculaire behandeling om ofwel vasculaire controle of definitieve zorg te bieden, als hemodynamische stabiliteit kan worden verkregen, als bloeding kan worden gestabiliseerd, of als deze technieken kunnen worden uitgevoerd in een snelle mode in de operatiekamer. 26-29 Vertebrale slagaderverwondingen kunnen een uitdaging zijn, en voor deze moeilijk toegankelijke verwondingen kan uitwendige botwascompressie een tijdelijke controle van de bloeding bieden, waardoor er mogelijk tijd is voor definitieve chirurgische controle van de bloeding of tijd voor endovasculaire technieken om definitieve controle te verkrijgen bloeden, indien nodig. Als alternatief kan proximale ligatie aan de oorsprong van de bloedvaten of het inbrengen van een Fogarty-katheter in de proximale wervelslagader voor occlusieve controle worden uitgevoerd. 23, 30-32 Wanneer een algemeen of intern carotis-arterieel letsel wordt geïdentificeerd door nekonderzoek, is de huidige consensus het erover eens dat primair herstel van de slagader de voorkeur heeft boven ligatie, ongeacht enige afwijking in de bevindingen van focaal preoperatief neurologisch onderzoek. 33,34 Een meerderheid van de halsaderverwondingen wordt waarschijnlijk niet herkend zonder onderzoek vanwege het lagedrukveneuze systeem. 35 De meeste jugularis veneuze letsels kunnen veilig non-operatief worden behandeld. 36 Bij degenen die resulteren in significante bloedingen of die bij exploratie worden gevonden, kan ligatie worden uitgevoerd met weinig risico op vertakkingen. 35


                                  Indringend nektrauma in een Level II Trauma Hospital, Saoedi-Arabië

                                  Achtergrond. Doordringend nektrauma is een unieke vorm van trauma die over de hele wereld in opkomst is en die aanzienlijk bijdraagt ​​aan hoge morbiditeit en mortaliteit. Ontwerp. Retrospectieve en prospectieve case series. Instelling. Stedelijk, niveau II trauma ziekenhuis. Patiënten. Patiënten die een penetrerend trauma aan de nek hadden opgelopen. Belangrijkste uitkomstmaten. Het doel van deze studie was om de incidentie, letselkenmerken en behandelresultaten van penetrerend nektrauma in onze lokale setting te evalueren en behandelprotocollen voor te stellen. Patienten en methodes. Dit was een gecombineerd retrospectief en prospectief onderzoek van patiënten met penetrerend nektrauma die van maart 2008 tot maart 2011 werden behandeld in het niveau II-traumaziekenhuis, regio Asceer, Saoedi-Arabië. Resultaten. In totaal werden 49 patiënten onderzocht. Mannetjes overtroffen de vrouwtjes met een verhouding van 11,25: 1. Hun gemiddelde leeftijd (SD) was 31,1 (12,6) jaar. Veertien patiënten werden veroorzaakt door steekwonden. De meeste verwondingen waren in zone II (83,7%). Meer dan een derde van de patiënten werd conservatief behandeld. Wondonderzoek en debridement waren in de meeste gevallen de behandelingswijze. De gemiddelde opnameduur was 6,6 dagen (1-18 dagen). Het sterftecijfer was 12,2%. Conclusie. Dit artikel illustreert de moeilijkheden bij het beheersen van penetrerend nekletsel in onze regio, Saoedi-Arabië.

                                  1. Inleiding

                                  Verwondingen aan de nek worden meestal geassocieerd met ongevallen met motorvoertuigen. Andere mechanismen zijn onder meer geweerschoten, aanvallen, ophangingen, granaatscherven en vallen [1]. Doordringende verwondingen aan de nek kunnen goedaardig lijken op basis van het uiterlijk van de wond, maar vanwege het aantal en de verscheidenheid aan vitale structuren in een klein anatomisch gebied, is het potentieel voor onderliggend orgaanletsel aanzienlijk [2].

                                  De etiologie van penetrerend nekletsel is talrijk, waarvan de meest voorkomende schoten, steken en diversen zijn. Elke categorie heeft verschillende predisponerende factoren en blessurepatronen. Geweerschotwonden en andere verwondingen met hoge snelheid richten meer schade aan en hebben daarom meer kans op chirurgische exploratie. De categorie diversen vertegenwoordigt een breed spectrum van verwondingen door verschillende andere doordringende voorwerpen, van autoglas secundair aan auto-ongelukken tot aan een paal door voorwerpen in de lucht. Geassocieerde letselpatronen kunnen net zo breed en onvoorspelbaar zijn als het mechanisme van letsel zelf [3].

                                  De nek is verdeeld in drie zones voor de behandeling van penetrerend trauma: Zone I strekt zich uit van de sternale inkeping tot het ringkraakbeen. Verwondingen in zone I hebben de hoogste mortaliteit als gevolg van geassocieerde verwondingen aan intrathoracale structuren. Zone II ligt tussen het ringkraakbeen en de hoek van de onderkaak. Zone II-blessures komen het meest voor. Zone III bestaat uit de bovenhals boven de hoek van de onderkaak tot de schedelbasis [4]. Chirurgische blootstelling is moeilijk in de zones I en III. Geïsoleerde penetrerende nekletsels zijn zeldzaam. Indringend nekletsel komt het vaakst voor bij meerdere trauma's. De presentatie kan variëren van relatief asymptomatisch tot dramatische en acuut levensbedreigende toestand, afhankelijk van de betrokken structuren. Om te voorkomen dat subtiele bevindingen worden gemist, moet het zoeken naar verwondingen systematisch zijn. De anamnese en lichamelijk onderzoek moeten worden gericht op de gebieden met mogelijk letsel, waaronder vasculaire, laryngotracheale, slokdarm- en neurologische verwondingen [5].

                                  Bloeden is de meest voorkomende doodsoorzaak na een vaatletsel. Morbiditeit en mortaliteit zijn ook het gevolg van hematomen die de luchtwegen in gevaar brengen, direct vaatletsel met daaropvolgende occlusie. De mortaliteit van deze verwondingen varieert van 5% tot 50% [6]. De klinische kenmerken van een vaatletsel kunnen heel duidelijk zijn, zoals pulserende bloedingen of een zich uitbreidend hematoom. Deze tekenen, waarvan wordt aangenomen dat ze een duidelijk vaatletsel aantonen, worden "harde tekenen" genoemd [7]. Vasculaire verwondingen kunnen ook gepaard gaan met subtiele neurologische of pulstekorten, daarom is een snel onderzoek noodzakelijk. Late complicaties zijn onder meer traumatisch aneurysma en arterioveneuze fistels [8].

                                  Laryngotracheale verwondingen compliceren 10% van de penetrerende nekletsels. Bij penetrerend trauma zijn deze verwondingen zelden occult. De meest voorkomende tekenen en symptomen zijn dyspneu, stridor, dysfonie, bloedspuwing, laryngeale gevoeligheid, subcutaan emfyseem en lucht die uit de wond borrelt. Elk van de bovenstaande bevindingen vereist laryngoscopie [9].

                                  Slokdarmletsel komt minder vaak voor dan vasculaire of laryngotracheale letsels vanwege de relatief beschermde locatie van de slokdarm [10]. Sommige auteurs hebben kortademigheid, bloedspuwing en luchtbellen door wonden opgemerkt als "harde tekenen" van verwondingen aan de luchtwegen [7]. De meeste slokdarmletsels worden geassocieerd met laryngotracheale verwondingen vanwege de locatie. Tekenen en symptomen van slokdarmletsel zijn onder meer dysfagie, orofaryngeale bloeding, nasogastrische buisbloeding, subcutaan emfyseem en weerstand tegen beweging van de nek [10]. Net als bij laryngotracheale letsels, is crepitantie een sterke indicator van slokdarmletsel. Ondanks deze tekenen zijn slokdarmletsels de meest gemiste verwondingen in de nek. Een vertraging in de diagnose van deze verwondingen verhoogt de mortaliteit. Een vroege diagnose is nodig om de ontwikkeling van mediastinitis door para-oesofageale contaminatie te voorkomen [10].

                                  Verwondingen aan het zenuwstelsel omvatten direct ruggenmergletsel, hersenzenuwletsel, perifere zenuwletsel en tekorten in het centrale zenuwstelsel. Ongeveer 10% van de patiënten met penetrerend nektrauma zal een bijbehorend ruggenmerg- of plexus brachialisletsel hebben [11]. De klinische presentatie hangt af van de betrokken structuur en de omvang van de verwonding. Ook de aanwezigheid van een perifere zenuwbeschadiging zou het beoordelende personeel moeten waarschuwen voor de mogelijkheid van een bijbehorend arterieel letsel, omdat de meeste zenuwen zich dicht bij grote slagaders bevinden [6].

                                  De succesvolle behandeling van penetrerend trauma is afhankelijk van een snelle diagnose en snelle interventie. Blessures moeten onmiddellijk worden opgespoord en onder controle worden gebracht. Er mogen geen onnodige onderzoeken en geen onnodige interventies plaatsvinden. Klinisch onderzoek is over het algemeen betrouwbaarder bij penetratie dan bij stomp trauma. Veel letselpatronen kunnen volledig klinisch worden beoordeeld, zonder dat een radiologische of andere beoordeling nodig is. Klinische beoordeling is essentieel voor dit proces, om het juiste onderzoek op het juiste moment naar de juiste patiënt te leiden [12]. Veel verwondingen kunnen nu volledig non-operatief worden behandeld. Dit vermijdt de complicaties van chirurgie en anesthesie en verbetert de efficiëntie van het ziekenhuis. Besluitvorming richt zich op de aanwezigheid van klinische tekenen en symptomen, in plaats van penetratie van de platysma-spier. Geen shock, geen zich uitbreidend hematoom, geen zich ontwikkelende beroerte, geen pijn bij het slikken, geen hemoptoë, geen subcutaan emfyseem, noch neurologische uitval ten gunste van niet-operatieve behandeling [13].

                                  Het doel van deze studie was om de incidentie, oorzakelijke factoren, het beheer en de uitkomst te beoordelen van patiënten met penetrerende nekwonden, gezien in een niveau II traumaziekenhuis in Saoedi-Arabië.

                                  2. Patiënten en methoden

                                  Dit was een drie jaar durend gecombineerd retrospectief en prospectief onderzoek van patiënten met penetrerend nekletsel die tussen maart 2008 en maart 2011 in ons ziekenhuis werden aangeboden. opnameafdelingen, de chirurgische afdelingen en de operatiekamer. Patiënten die zich tussen april 2009 en maart 2011 op de afdeling A en E presenteerden, werden prospectief in het onderzoek opgenomen. Patiënten met onvolledige gegevens en degenen die dood werden binnengebracht, werden uitgesloten van deze studie. Ethische goedkeuring om de studie uit te voeren werd verkregen van onze ethische beoordelingscommissie van het ziekenhuis vóór de start van de studie. Alle gerekruteerde patiënten werden eerst gereanimeerd op de afdeling spoedeisende hulp volgens de richtlijnen voor geavanceerde trauma-levensondersteuning (ATLS). Vanaf de afdeling spoedeisende hulp werden patiënten met een hardsign-mandaatonderzoek onmiddellijk naar de operatiekamer gebracht. patiënten met penetrerend nektrauma zonder tekenen die onmiddellijke exploratie vereisen, werden opgenomen op chirurgische afdelingen of de intensive care-afdeling (ICU) van waaruit verdere behandeling werd ingesteld en noodzakelijke onderzoeken werden voltooid. De informatie die van patiënten werd verzameld, omvatte demografische gegevens, letselgebied, type letsel, behandelingsmodaliteiten en uitkomstmaten (d.w.z. duur van ziekenhuisopname, complicaties en mortaliteit). Gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS-computersoftware versie 19. A

                                  waarde van 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

                                  3. Resultaten

                                  Tijdens de studieperiode werden in totaal 49 patiënten met penetrerend nektrauma opgenomen op onze chirurgische afdeling. Er waren 45 mannelijke patiënten (91,8%) in de studie. De leeftijd varieerde van 16 tot 68 jaar, de gemiddelde leeftijd (SD) was 31,1 (12,6) jaar. De belangrijkste oorzaken van indringend nekletsel waren verkeersongevallen in 26 gevallen (53%) en steekwonden in 14 gevallen (28,6%). Het meest betrokken gebied was zone II 41 gevallen (83,7%), gevolgd door zone I 5 gevallen (10,2%) en zone III drie gevallen (6,1% tabel 1). In deze studie stierven zes patiënten, wat een sterftecijfer van 12,2% opleverde. Er waren 13 gevallen (26,5%) van hemodynamische instabiliteit. De gemiddelde ziekenhuisopname was

                                  dagen (1 tot 18 dagen). De belangrijkste indicatie voor chirurgisch onderzoek was hevige bloeding en shock in 9 gevallen (18,4%), gevolgd door subcutaan emfyseem in 6 gevallen (12,2%) en uitbreidend hematoom ook in 3 gevallen (6,1%). De meest aangetaste anatomische structuren waren de nekaderen (24,5%), gevolgd door nekslagaders (10,2%) en het strottenhoofd en de luchtpijp (6,1% tabel 2). Chirurgie bestond uit vasculaire ligaturen in 12 gevallen (24,5%) de halsaderen waren het vaakst betrokken (Figuur 3). Larynx- en tracheale hechting werd gedaan in 3 gevallen (6,1%). Drieënveertig patiënten (87,8%) overleefden. De gemiddelde leeftijd van overlevenden was hoger (32,2 jaar) dan die van niet-overlevenden (Tabel 3).


                                  Herkennen en behandelen van traumatisch nekletsel

                                  Verwondingen aan de nek kunnen zowel complex als uitdagend zijn voor de preklinische zorgverlener. Of het letsel nu stomp of doordringend is, de zorgverlener moet een hoge mate van verdenking handhaven voor onderliggend letsel, zelfs als de patiënt slechts lichte oppervlakkige verwondingen lijkt te hebben. Zoals verder zal worden besproken, hebben deze patiënten het potentieel voor snelle decompensatie, aangezien dit soort verwondingen een grote kans op morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengen.

                                  Scenario 1
                                  Je bent net begonnen met je zaterdagmiddagdienst met je lokale EMS-dienst. De eerste oproep komt voor een 26-jarige op een honkbalveld dat door een teamgenoot in de zijkant van de nek is geraakt met een honkbalknuppel. U krijgt onderweg te horen dat de patiënt moeite heeft met ademhalen en dat er zwelling aan de linkerkant van zijn nek wordt opgemerkt. Dispatch laat je weten dat hij nog steeds wakker en alert is.

                                  Bij aankomst ziet u uw patiënt rechtop op de bank zitten, in duidelijke ademnood, met een ijspak op zijn nek. Bij de eerste evaluatie merkt u op dat de patiënt een matige stridor heeft met inademing en uitademing. Je verwijdert het ijspak om te vinden wat lijkt op een groot hematoom aan de linkerkant van de voorste nek. De patiënt is tachycardisch tot 115 slagen per minuut, de bloeddruk (BP) is 138/74 en de ademhaling is 30 per minuut en oppervlakkig. U vraagt ​​zich af of deze patiënt iets belangrijkers heeft en overweegt uw managementopties.

                                  Scenario 2
                                  Later die avond word je geroepen naar een lokale bar waar een gevecht is uitgebroken en de klanten dachten dat ze zagen dat iemand werd neergestoken. Zodra de plaats delict is beveiligd door de politie, vind je een man van in de twintig met een duidelijke steekwond in zijn nek.

                                  De patiënt heeft een lichte bloeding op de plaats en begint nu bloed te spugen. Er wordt geen ander trauma opgemerkt. De pols van uw patiënt is 120 slagen per minuut, de bloeddruk is 100/60, de ademhalingsfrequentie is 30 en oppervlakkig, en de pulsoximetrie is 92%. De patiënt wordt snel naar de wachtende ambulance gebracht. Terwijl u zich voorbereidt om het toneel te verlaten, vraagt ​​u zich af of er meer definitieve manieren zijn om het letsel van deze patiënt te behandelen.

                                  Anatomie
                                  De voorste nek heeft een concentratie van kritische anatomie die vasculaire, respiratoire, spijsverterings- en neurologische structuren omvat. Veel van deze structuren bevinden zich dicht bij de huid en raken gemakkelijk gewond.

                                  De anatomie van de nek is klassiek verdeeld in twee verschillende schema's. Het eerste schema verdeelt de nek in voorste en achterste driehoeken. De voorste driehoek wordt begrensd door de middellijn, de onderrand van de onderkaak en de voorste rand van de sternocleidomastoïde spier. De structuren in de voorste driehoek omvatten de halsslagader, interne halsader, nervus vagus, schildklier, strottenhoofd, luchtpijp en slokdarm. De achterste driehoek wordt begrensd door het middelste derde deel van het sleutelbeen, de voorste rand van de trapezius-spier en de achterste rand van de sternocleidomastoïde spier. Structuren in de achterste driehoek omvatten de subclavia-slagader en de plexus brachialis.

                                  De tweede manier om de anatomie van de nek in te delen is per zone. Dit is de methode die door de meeste ziekenhuizen en traumachirurgen wordt gebruikt om het management te helpen begeleiden zodra de patiënt in het ziekenhuis is aangekomen.

                                  Zone I wordt gedefinieerd als het gebied van de sleutelbeenderen tot het ringvormige kraakbeen. Structuren binnen deze zone omvatten de vertebrale en proximale halsslagaders, grote thoracale vaten, superieure mediastinum, longen, slokdarm, luchtpijp, thoracale kanaal en ruggenmerg.

                                  Zone II strekt zich uit van de onderrand van het ringkraakbeen tot de hoek van de onderkaak. De halsslagader en wervelslagaders, halsaders, slokdarm, trachea, strottenhoofd en ruggenmerg bevinden zich in deze zone.

                                  Zone III bevindt zich tussen de hoek van de onderkaak en de basis van de schedel. Het omvat de halsslagader en wervelslagaders, keelholte en ruggenmerg.

                                  De nek is ook verdeeld in fasciale vlakken. Het platysma - een grote, dunne spierlaag die zich uitstrekt van de gezichtsspieren tot de thorax - is het traditionele chirurgische oriëntatiepunt voor penetrerend trauma. Elke verwonding van zone II van de nek die het platysma binnendringt, vereist doorgaans dat de patiënt naar de operatiekamer gaat voor chirurgisch onderzoek vanwege het aantal vitale structuren in deze zone.

                                  De massa en vorm van een object bepalen de omvang van een penetrerend letsel.

                                  Pathofysiologie
                                  Nektrauma is onderverdeeld in drie categorieën: penetrerend, stomp en wurgletsel.

                                  Indringend nektrauma: De pathofysiologie van penetrerend letsel varieert sterk door het mechanisme van letsel. Een mechanisme met een bijbehorende hoge morbiditeit en mortaliteit zijn schotwonden, die verder kunnen worden onderverdeeld in laag- en hoogenergetisch letsel. Kogels die zijn geschoten met krachtige wapens zoals aanvalsgeweren, brengen een veel grotere mate van energie over dan kogels die zijn geschoten met een pistool met lage snelheid uit hetzelfde bereik. Naast energie zijn andere factoren die het type en de omvang van de verwonding bepalen, de kenmerken van massa, vorm en fragmentatie van de kogel, en locatie en dikte van het doorgedrongen weefsel. Kogels met lage energie, zoals shotgun-kogels, volgen grillige banen langs de weefselbaan van de minste weerstand en kunnen ertoe leiden dat de kogel naar het hart of andere organen gaat.

                                  Steekwonden zijn een andere veel voorkomende oorzaak van penetrerend nektrauma, maar kunnen bedrieglijk zijn op basis van hoe de ingangswond eruitziet. Het is vaak moeilijk om de diepte en het pad van penetratie te bepalen. Een hoge verdenkingsindex voor onderliggend letsel moet worden gehandhaafd, zelfs als de wond aan de oppervlakte klein lijkt.

                                  Doordringend nektrauma kan leiden tot letsel aan grote bloedvaten, resulterend in hemorragische shock. Carotisletsels kunnen ook een zich snel uitbreidend hematoom veroorzaken dat de normale luchtweganatomie kan verstoren en endotracheale intubatie zeer uitdagend maken. Bovendien kunnen grote snijwonden van het halsaderstelsel leiden tot een luchtembolie, met hypotensie en ademnood tot gevolg.

                                  Stomp nektrauma: In tegenstelling tot penetrerend trauma, kan een stomp nektrauma aanvankelijk niet worden gedetecteerd vanwege verwondingen van andere anatomische gebieden, waaronder de borst, buik en hoofd. Veelvoorkomende mechanismen die een stomp trauma veroorzaken, zijn botsingen met motorvoertuigen, waarbij de nek van de ongeremde passagier kan vertragen tegen het dashboard of het stuur. Ook kan het schouderharnasgedeelte van de veiligheidsgordel een snijwond aan de nek veroorzaken. Er kan ook een stomp trauma zijn door het opblazen van de airbag.

                                  Andere mechanismen van stomp nektrauma zijn onder meer verwondingen aan de waslijn (van activiteiten zoals voetbal of tegen een boom aanlopen) en verwondingen aan het fietsstuur. Larynxtrauma kan worden veroorzaakt door een directe slag op het voorste deel van de nek die de stevigere schildklier en ringkraakbeen tegen de cervicale wervelkolom drukt. Dit kan resulteren in een larynxfractuur, met als kenmerk de inspiratoire stridor.

                                  Stomp trauma heeft ook het potentieel voor vasculaire verwondingen. Directe slagen op de voorste nek kunnen de halsslagader samendrukken en mogelijk scheuren, waardoor een zich snel uitbreidend hematoom ontstaat dat de luchtweg kan vervormen of afsluiten. Er zijn ook rotatieverwondingen die worden veroorzaakt door een directe slag op het hoofd die de halsslagader over de cervicale wervelkolom kan overstrekken, waardoor een dissectie van de wand van de slagader wordt veroorzaakt. De halsslagader kan ook gewond raken bij een stomp oraal trauma en een schedelbasisfractuur. Patronen van letsel aan de halsslagader omvatten dissectie, vorming van pseudo-anerysme en trombose.

                                  Een stomp trauma kan ook neurologisch letsel veroorzaken. Naast de voor de hand liggende mogelijkheid van breuken van de cervicale wervelkolom en navelstrengletsel, kan elk letsel aan de vasculaire structuren van de nek de cerebrale bloedstroom schaden, wat leidt tot neurologische symptomen zoals verlamming contralateraal van de gewonde halsslagader. Inline cervicale immobilisatie moet bij deze patiënten worden gehandhaafd vanwege het risico op letsel aan de cervicale wervelkolom.

                                  Preklinisch beheer
                                  De initiële behandeling van nekletsel moet de standaardmethoden omvatten voor het evalueren van elke traumapatiënt, waaronder een gericht primair onderzoek, reanimatie, snel transport en een secundair onderzoek.

                                  Luchtweg: Zowel penetrerend als stomp nektrauma kan de luchtwegen aantasten. Factoren die vroeg, agressief luchtwegbeheer veroorzaken, zijn onder meer acute ademnood luchtwegobstructie door bloed, secreties of larynxletsel massaal onderhuids emfyseem van de nek tracheale verschuiving veranderde mentale toestand of uitbreidend nekhematoom. Opties zoals snelle intubatie (RSI)/medicatie-geassisteerd luchtwegbeheer moeten in een vroeg stadium worden overwogen als uw systeem deze procedures toestaat.

                                  Tijdens het eerste onderzoek van de patiënt moet men het potentieel voor vervorming van de normale luchtweganatomie herkennen door verwondingen zoals tracheale scheuring, larynxfractuur en zich uitbreidende hematomen. Het examen moet evalueren op verandering in stem, inclusief bewijs van stridor. Andere tekenen en symptomen, zoals luchtbellen uit de wond, tracheale afwijking of
                                  bloedspuwing, zou de verdenking van de zorgverlener op tracheaal letsel moeten vergroten. Het lichamelijk onderzoek moet ook palpatie van de nek omvatten om te evalueren op een zich uitbreidend hematoom, de aanwezigheid van een pulserende massa en de aanwezigheid van subcutaan emfyseem.

                                  Als de patiënt nog steeds ademhalingsproblemen heeft als gevolg van secreties of bloed in de luchtwegen, moeten standaardafzuigtechnieken worden toegepast. Gezien de hoeveelheid trauma kan het nodig zijn om continu af te zuigen om een ​​open luchtweg te behouden. Dit kan worden bereikt met een Franse afzuigkatheter of een Yankauer/stijve puntkatheter die in de luchtweg blijft en het afzuigapparaat is ingesteld op intermitterende afzuiging.

                                  Vroegtijdige luchtweginterventie bij deze patiënten is van cruciaal belang. Orotracheale intubatie is de voorkeursbehandeling van de luchtwegen, maar letselpatroon en vervorming van de anatomie kunnen standaard intubatie remmen. Cricothyrotomy may be indicated when factors such as increased risk of tracheal transection or a false intubation passage are present.

                                  There’s also concern with dislodging a contained hematoma within the neck. In some patients, the injury itself may create a tracheostomy site. In these cases, the existing tracheostomy site may be intubated as a lifesaving means of securing the airway. When contemplating RSI on these patients, one must always consider the possibility of not being able to intubate the patient. Therefore, an RSI approach must be done with caution or even avoided, if possible.

                                  Depending on the situation, a supraglottic airway (SGA) may be effective. Of course, if the patient has obstructive laryngeal edema and the patient can’t be intubated, the SGA will not be effective and the only option may be a surgical airway. Because the anatomy is often significantly disrupted in neck injuries, surgical airways can be difficult and complicated.

                                  Ademen: After evaluating and securing the airway, the provider’s attention should be turned to breathing. It should be noted that the apices of the lungs are located in Zone I, and injury to this area–especially from penetrating trauma–may predispose the patient to lung injury including pneumothorax, hemothroax or tension pneumothorax. Needle thoracostomy may be indicated in these patients should respiratory difficulty and/or failure develop.

                                  Circulation: As previously mentioned, blunt or penetrating injuries can lead to significant injury of the large vessels of the neck including the carotid arteries and the jugular venous system. Any source of significant hemorrhage should be controlled with direct pressure at the site of the injury. If there’s concern about injury to the venous system, an occlusive dressing such as Vaseline gauze would be indicated to prevent the possibility of air embolus. Blunt injury to the neck can lead to arterial dissection with the possibility of complete occlusion of the vessel. It’s important to remember that injury to the arteries of the neck can present with neurological signs mimicking a stroke.

                                  In most settings, penetrating neck trauma necessitates transport to the closest trauma center. Blunt trauma, however, may not need a Level 1 trauma center if the patient doesn’t have evidence of other multisystem injury and is stable after a thorough assessment.

                                  A knife impalement injury can compromise the airway and cause difficulty breathing.

                                  Return to Scenario 1
                                  You secure the patient’s cervical spine by maintaining inline stabilization. He’s moved to the stretcher for transport to the closest trauma center. En route, the patient becomes increasingly tachypneic with increasing stridor, and the decision is made to intubate the patient using RSI.

                                  The patient is delivered to the trauma center where he undergoes CT scans of his neck as well as angiography. It’s determined he has a partially ruptured internal carotid artery with evidence of dissection and a large hematoma in the anterior neck. The patient is taken immediately to the operating room by vascular and trauma surgery where he undergoes repair of his carotid artery. The patient is subsequently discharged several days later in stable condition.

                                  Return to Scenario 2
                                  The patient continues to have poor oxygen saturations in the high 80s to low 90s despite administration of supplemental oxygen. During transport, the patient’s mental status starts to change as he becomes less alert. An attempt is made to ventilate the patient with a bag-valve mask and it’s noted there’s bubbling from the wound and new evidence of subcutaneous emphysema. You quickly realize there’s likely injury to the trachea as well as to the vascular structures of the neck. The patient is intubated using RSI. He’s transported to the closest trauma center where it’s discovered he has a partial laceration to the jugular vein as well as a laceration to the trachea. The patient undergoes surgical repair and is discharged from the hospital several days later.

                                  Conclusie
                                  Penetrating and blunt neck injuries continue to be a challenge for the prehospital provider. Having a good understanding of the anatomy of the neck, including the location of critical structures, is vital to provide effective prehospital care. Airway management is critical in these patients and if in doubt, earlier definitive airway management should be undertaken. This often requires skill in multiple airway maneuvers including BLS ventilation techniques, intubation and, if need be, surgical approaches.

                                  One must also be aware that injuries to the neck can occur in isolation, but they often coexist with other multisystem trauma. Constant mindfulness of the ABCs and maintaining a high index of suspicion for airway, vascular and neurologic injury will help the prehospital provider deliver optimal care for victims of neck trauma.


                                  Mucosal barrier injury: biology, pathology, clinical counterparts and consequences of intensive treatment for haematological malignancy: an overview

                                  Mucositis is an inevitable side-effect of the conditioning regimens used for haematopoietic stem cell transplantation. The condition is better referred to as mucosal barrier injury (MBI) since it is primarily the result of toxicity and is a complex and dynamic pathobiological process manifested not only in the mouth but also throughout the entire digestive tract. A model has been proposed for oral MBI and consists of four phases, namely inflammatory, epithelial, ulcerative and healing phases. A variety of factors are involved in causing and modulating MBI including the nature of the conditioning regimen, the elaboration of pro-inflammatory and other cytokines, translocation of the resident microflora and their products, for example, endotoxins across the mucosal barrier, exposure to antimicrobial agents and whether or not the haematopoietic stem cell graft is from a donor. Neutropenic typhlitis is the most severe gastrointestinal manifestation of MBI, but it also influences the occurrence of other major transplant-related complications including acute GVHD, veno-occlusive disease and systemic infections. The pathobiology, clinical counterparts and the means of measuring MBI are discussed together with potential approaches for prevention, amelioration and, perhaps, even cure. Bone Marrow Transplantation (2000) 25, 1269-1278.

                                  Figuren

                                  The relationship between oral mucositis…

                                  The relationship between oral mucositis and neutrophil counts of allogeneic haematopoietic stem cell…

                                  Mucosal barrier injury. Mucosal barrier…

                                  Mucosal barrier injury. Mucosal barrier injury occurs in four phases. The first phase…


                                  Critical Care

                                  Chris Nickson

                                  Chris is an Intensivist and ECMO specialist at the Alfred ICU in Melbourne. He is also the Innovation Lead for the Australian Centre for Health Innovation at Alfred Health and Clinical Adjunct Associate Professor at Monash University. He is a co-founder of the Australia and New Zealand Clinician Educator Network (ANZCEN) and is the Lead for the ANZCEN Clinician Educator Incubator programme. He is on the Board of Directors for the Intensive Care Foundation and is a First Part Examiner for the College of Intensive Care Medicine. He is an internationally recognised Clinician Educator with a passion for helping clinicians learn and for improving the clinical performance of individuals and collectives.

                                  After finishing his medical degree at the University of Auckland, he continued post-graduate training in New Zealand as well as Australia’s Northern Territory, Perth and Melbourne. He has completed fellowship training in both intensive care medicine and emergency medicine, as well as post-graduate training in biochemistry, clinical toxicology, clinical epidemiology, and health professional education.


                                  Common Problems at C5-C6

                                  The C5-C6 motion segment is prone to the following injuries and disorders:

                                    Disc problems. Herniation of the C5-C6 intervertebral disc is common. 4 This condition may result due to the shearing forces that affect the disc when the head drifts forward from poor posture. 1 Herniation may also result from injury or aging-related wear and tear. The C5-C6 disc may also be subject to traumatic degeneration following a whiplash injury in some cases. 6 Problems to this disc are often a source of C6 radicular nerve pain. 3 , 5

                                  Rarely, tumors and infections may affect the C5-C6 vertebrae and spinal segment.


                                  Glijdende filamenttheorie

                                  De meest algemeen aanvaarde theorie die uitlegt hoe spiervezels samentrekken, wordt de glijdende filamenttheorie. Volgens deze theorie gebruiken myosinefilamenten energie van ATP om met hun kruisbruggen langs de actinefilamenten te lopen. Dit trekt de actinefilamenten dichter bij elkaar. De beweging van de actinefilamenten trekt ook de Z-lijnen dichter bij elkaar, waardoor het sarcomeer wordt verkort.

                                  Wanneer alle sarcomeren in een spiervezel korter worden, trekt de vezel samen. Een spiervezel trekt ofwel volledig samen, ofwel trekt helemaal niet samen. Het aantal vezels dat samentrekt, bepaalt de kracht van de spierkracht. Wanneer meer vezels tegelijkertijd samentrekken, is de kracht groter.

                                  Spieren en zenuwen

                                  Spieren kunnen niet uit zichzelf samentrekken. Ze hebben een prikkel van een zenuwcel nodig om ze te 'samentrekken'. Laten we zeggen dat je besluit je hand op te steken in de klas. Je hersenen sturen elektrische berichten naar zenuwcellen, genaamd motor neurons, in je arm en schouder. De motorneuronen stimuleren op hun beurt de spiervezels in je arm en schouder om samen te trekken, waardoor je arm omhoog komt. Onwillekeurige samentrekkingen van hart- en gladde spieren worden ook gecontroleerd door zenuwen.


                                  Anatomy of Whiplash

                                  When your body is involved in trauma, your neck is one of your most vulnerable areas. Whiplash, the hard and fast forward-backward movement of the neck, can cause pain that can last well after other injuries have healed. To understand why your neck is so sore, it helps to know the anatomy involved.

                                  There are a lot of complex parts to your cervical spine—the technical name for your neck. The cervical spine begins at the base of the skull. Cervical Spine: Your Neck
                                  Whiplash can be a complicated diagnosis as the doctor tries to figure out exactly which parts of the spine have been affected. And there are a lot of complex parts to your cervical spine—the technical name for your neck. The cervical spine begins at the base of the skull. It contains seven small vertebrae (bones), which doctors label C1 to C7 (the 'C' means cervical). The numbers 1 to 7 indicate the level of the vertebrae. C1 is closest to the skull, while C7 is closest to the chest.

                                  In between each vertebra are tough fibrous shock-absorbing pads called the intervertebral discs. Each disc is made up of a tire-like outer band and a gel-like inner substance. The outer band is called the annulus fibrosus the inner part is called the nucleus pulposus.

                                  In addition to bones and discs, your cervical spine also includes the upper region of the spinal cord, eight nerve roots, an elaborate system of arteries and veins, 32 muscles for strength, and numerous ligaments. For such a small area, there is a lot to your neck. That means that there are a lot of parts that can be injured when you have whiplash.

                                  Strength and Flexibiity
                                  Remarkably, the cervical spine supports the full weight of your head, which is usually about 8 pounds—yet no other region of the spine has such freedom of movement. The cervical spine can move your head in nearly every direction: 90° of forward motion, 90° of backward motion, 180° of side to side motion, and almost 120° of tilt to either shoulder.

                                  Unfortunately, this flexibility makes the neck very susceptible to pain and injury, such as whiplash. In whiplash, those 15 pounds are dramatically tossed frontwards then backwards—that's one important reason to wear seatbelts properly and use airbags whenever possible.


                                  Bekijk de video: Van Jack. Ninth Sign - Zones Full Album 2019 (Februari 2023).